Circulatie

Penvoerder: Jasper van Bommel

Achtergrond

Capturee

Een van de meest frequente handelingen bij patiënten op de Intensive Care is het optimaliseren van een disfunctionerende of falende circulatie. Alhoewel hier nog frequent de term ‘shock’ voor wordt gebruikt sluit de definitie van shock niet meer aan bij de klinische toepassing. Shock is een toestand waarbij de organen niet voldoende zuurstof aangevoerd krijgen om een normale functie te handhaven. De compensatoire autoregulatie mechanismen schieten dan tekort zodat er ook daadwerkelijk sprake is van een falende circulatie en er een gebrek aan zuurstof in de weefsels ontstaat. Als deze situatie lang genoeg duurt zal er blijvende orgaanschade optreden, hetgeen onbehandeld zal resulteren in het overlijden van de patiënt.

De eerste symptomen van (dreigend) disfunctioneren van de circulatie treden al veel vroeger op en komen tot uiting in compensatiemechanismen, door activatie van het sympathisch zenuwstelsel via de baroreceptorreflex. Een verlies van cardiac output (CO) leidt tot tachycardie, (perifere) vasoconstrictie, urineretentie en uiteindelijk tot hypotensie en anaërobe lactaat productie. Herstel van deze hypodynamische circulatie door behandeling van de oorzaak leidt direct tot afname van de sympathische activiteit en de bijbehorende symptomen.

Het is belangrijk om te bedenken dat dezelfde klinische symptomen ook optreden bij sepsis en inflammatie, maar dan meestal geen uiting zijn van een tekort schietende circulatie. Integendeel, de CO en het bijbehorende zuurstofaanbod zijn dan hoger dan normaal door gegeneraliseerde vasodilatatie Pogingen tot verbeteren van de circulatie met vulling, inotropie of hogere bloeddruk leiden in dit geval niet tot afname van tachycardie, vasoconstrictie, oligurie of lactaat; alleen adequate behandeling van de infectiebron leidt tot herstel van sepsis.(1)
Aangezien inflammatie/sepsis een zeer frequent voorkomende oorzaak van hypotensie en orgaandisfunctie is op de IC, is standaard beoordeling van de circulatie aan de hand van bloeddruk, oligurie of lactaat dus niet zinvol. Deze symptomen moeten geïnterpreteerd worden in het licht van de oorzaak van de disfunctionerende circulatie. Is er sprake van een tekort aan cardiac output en zuurstoftransport met intacte autoregulatie (hypodynamische circulatie door bloeding, hartfalen, trombus) of is er sprake van een supranormale CO met vasodilatatie en septisch multi-orgaanfalen (hyperdynamische circulatie door inflammatie/sepsis)? In het eerste geval is optimaliseren van de circulatie noodzakelijk, in het laatste heeft adequate behandeling van de bron van inflammatie of sepsis prioriteit en moet onnodig handelen (vulling) worden voorkomen.(2)

Het onderscheid tussen een hypo- en een hyperdynamische circulatie kan eenvoudig gemaakt worden door het bepalen van CO, of de centraal veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2) als afgeleide daarvan. De combinatie van beide parameters maakt het mogelijk om in te schatten of de cardiac output adequaat is voor de betreffende patiënt, d.w.z. is het zuurstofaanbod (DO2) voldoende voor de zuurstofbehoefte (VO2) op dat moment.(3)

Indicatie

Dit protocol is van toepassing voor de behandeling van elke patiënt met een (mogelijk) disfunctionerende circulatie, tot uiting komend in bijv. 1 of meer van de volgende:
– verhoogde hartfrequentie
– hypotensie: systole < 90 mm Hg of MAP < 60 mm Hg zonder vasopressie
– urineproductie < 0,5 ml/kg/hr of afname van de klaring – lactaat > 3.0 mmol/L
– slechte perifere perfusie: koude extremiteiten (deltaT centraal-perifeer > 7℃, capillary refill tijd > 5 seconden of verkleurde huid.

In alle gevallen wordt eerst ScvO2 bepaald. In ieder geval bij acute veranderingen in het beloop maar standaard (bijv. 1x per dienst) bij elke patiënt met enige vorm van hemodynamische ondersteuning.

Aanvullende CO meting is in ieder geval geïndiceerd bij ScvO2 < 70 %, maar net zo goed bij hogere of onbekende ScvO2 als dit noodzakelijk wordt geacht voor het beleid (bijv. versneld onttrekken van vocht).

Ook patiënten waarbij een bepaalde bloeddruk moet worden nagestreefd, bijvoorbeeld bij neurotrauma of SAB, komen voor dit protocol in aanmerking.

Monitoring

Centraal veneuze saturatie
Zoals al genoemd zijn de klassieke klinische parameters niet betrouwbaar voor het instellen of vervolgen van circulatie behandeling. Hypotensie, tachycardie, oligurie, koude periferie en lactaat kunnen afzonderlijk of samen een uiting zijn van een verstoorde circulatie maar ook van inflammatie/sepsis. Om op eenvoudige manier te kunnen differentiëren tussen beide situaties (hypo- vs hyperdynamische) wordt standaard de centraal veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2) bepaald. Deze wordt bepaald in bloed uit (de omgeving van) het rechter atrium; een centrale lijn wordt dus bij voorkeur via de v. jugularis of v. subclavia in het rechter atrium geplaatst en bloed wordt afgenomen uit de distale poort (zie protocol Centrale lijn).
Als normaal waarde wordt een ScvO2 groter of gelijk dan 70% aangehouden. Bij een lagere waarde is er waarschijnlijk sprake van een te lage CO en is aanvullende meting van CO aangewezen; verbetering middels vulling of inotropie zal het circulatie probleem kunnen oplossen. Bij een ScvO2 groter dan 70 % is het zeer onwaarschijnlijk dat er sprake is van een tekort aan CO en zal verdere behandeling niet bijdragen aan het welzijn van de patiënt – of slechts tot overvulling leiden.(4) Meten van het arterio-veneuze CO2 verschil kan hier nog van waarde zijn (zie verder).
NB1: Bij patienten na cardiochirurgie of een pre-existent verminderde cardiale functie wordt een streefwaarde van 60-65 % aangehouden.
NB2: ScvO2 is geen behandeldoel in zich zelf: als er verder geen klinische symptomen zijn kunnen waardes < 70 % prima geaccepteerd worden.

Cardiac output meting
• Swan-Ganz thermodilutie (SGTD) catheter
SGTD is de laatste 40 jaar wereldwijd gebruikt voor invasieve hemodynamische monitoring en geldt nog steeds als de gouden standaard voor cardiac output meting. Op de IC wordt de continue CO meting met continue SvO2 meting gebruikt. Uitleg over de werking is te vinden op: http://www.edwards.com/education
Indicaties voor de SGTD:
– elke situatie waarin CO meting gewenst is
– pulmonale hypertensie
– differentiëren tussen cardiogeen en niet-cardiogeen longoedeem
– pre-operatief ingebracht, zoals bij long- en levertransplantatie
– VV-ECMO, zoals benoemd in het betreffende protocol
NB1: De klassieke ‘vullingsdrukken’: centraal veneuze druk en wedge druk geven slechts beperkte informatie over de vullingstoestand van de patiënt en moeten altijd in het licht van de cardiac output geïnterpreteerd worden.
NB2: de CO meting is semi-continu dus de reactie op een fluid challenge kan erg traag verlopen
NB3: Mogelijk is er een verhoogd risico op infectie of trombose bij langer durend gebruik; overweeg dus dagelijks of het nut heeft de SGTD te laten zitten.

• Pulse contour analyse
– PiCCO: een eenvoudiger manier om CO te meten is met behulp van gecalibreerde pulse-contour analyse. Hiervoor gebruiken wij de PiCCO. Middels transpulmonale thermodilutie wordt een CO berekend die daarna op basis van de contour van de arteriële bloeddrukcurve beat-to-beat wordt weergegeven. Deze techniek is dus zeer geschikt om een direct effect van interventies te kunnen beoordelen. Uitleg over de werking is te vinden op: http://www.pulsion.com/index.php?id=734
Indicaties voor PiCCO:
– elke situatie waarin CO meting gewenst is
NB1: voor een betrouwbare pulse contour analyse is een regulair hart ritme wenselijk, echter de CO thermodilutie meting zelf heeft hier geen last van.
NB2: als alleen een lieslijn beschikbaar is, kan deze ook voor de PiCCO thermodilutie gebruikt worden. Dit heeft geen effect op de CO meting maar wel op de berekening van andere afgeleide parameters (die van minder belang zijn).
NB3: Bekende PiCCO parameters zijn de ‘slagvolume variatie’ en de ‘pulse pressure variatie’. Deze parameters zijn alleen van waarde bij patiënten die gecontroleerd beademd worden met een teugvolume > 7ml/kg en die een regulaire hartfrequentie hebben. Dit komt op onze afdeling weinig voor. Andere parameters als ‘global end-diastolic volume’ en ‘extravascular lung water’ kunnen een indicatie geven van de situatie (onder-/overvulling) maar zijn niet leidend in de besluitvorming.

– Pulsioflex: een variant op de PiCCO is de ongecalibreerde pulsecontour analyse. Hierbij wordt de CO direct berekend uit de pulsecontour; calibratie is optioneel.
Uitleg over de werking is te vinden op:  http://www.pulsion.com/index.php?id=6745
Indicaties voor Pulsioflex:
– elke situatie waarin CO meting gewenst is, mits er een regulair hartritme is en er geen sprake is van gegeneraliseerde vasodilatatie, zoals in sepsis of leverfalen. In dit geval is calibratie wel vereist omdat de pulsecontour teveel beïnvloed wordt door de vasoplegie. De Pulsioflex is dus vooral geschikt voor andere categorieën, bijv neurotrauma, SAB of post-cardiochirurgie.

Echocardiografie
Met behulp van echocardiografie (met name TTE) is zeer snel een indruk van de cardiale functie te krijgen, bijv in het kader van FAST. Voor de beoordeling van de circulatie in de algemene IC populatie is echo minder geschikt, tenzij er duidelijk omschreven parameters worden berekend. Om globale beoordelingen te vermijden heeft echo alleen meerwaarde met een duidelijke vraagstelling, zoals bijvoorbeeld tamponade, ventrikelhypertrofie, klepfunctie of wandbewegingsstoornis maar niet
voor globale functie of vullingstoestand.

Veno-arteriele CO2 gradient
De PCO2 gradient tussen centraal veneus en arterieel bloed, P(cv-a)CO2, wordt bepaald door CO2 productie (metabolisme) en de mate waarin het uit de weefsels wordt geklaard. Aangezien CO2 zeer makkelijk diffundeert wordt de klaring vooral bepaald door de cardiac output en de lokale weefselperfusie. Onder normale
omstandigheden is deze gradient niet groter dan 0,8 kPa; bij een verstoring van de CO of van lokale weefsel doorbloeding neemt deze gradient toe. Het is daarmee een
makkelijk te bepalen parameter die aanvullend op ScvO2 en CO gebruikt kan worden en aangeeft of de optimalisatie van de circulatie voldoende effect heeft. Met name bij een hoge ScvO2/CO kan een verhoogde P(cv-a)CO2 een aanwijzing zijn voor persisterende lokale hypoperfusie. Dit heeft een sterke prognostische betekenis voor de patiënt maar de consequenties voor behandeling zijn vooralsnog onbekend.(5)

Preload/vulling

Iedere hemodynamische optimalisatie begint met het bereiken van een adequate preload. Voldoende preload kan bereikt worden door snelle toediening van vloeistof; hiervoor wordt bij voorkeur Ringer Lactaat gebruikt. Om onnodige toediening van vloeistof te voorkomen is het erg belangrijk om het vocht niet als een continu infuus per etmaal te geven maar per bolus waarbij steeds het effect op de CO wordt beoordeeld, met andere woorden of de patiënt ‘fluid responsive’ is.

Fluid challenge
Een eenvoudige manier om een inschatting van de actuele preload te maken, is door een fluid challenge te verrichten. Hierbij wordt met een kleine hoeveelheid vocht gepoogd een toename in slagvolume (SV) te veroorzaken. Om goed te kunnen beoordelen of er sprake is van een effect maken wij gebruik van een bolus van 500 ml vocht. Een toename in SV van tenminste 15 % duidt erop dat de patiënt fluid responsive is en dat de fluid challenge herhaald kan worden. Als SV echter niet toeneemt en/of de CVD wel toeneemt (>3 mm Hg) is toedienen van meer volume niet zinvol!
NB1: Een fluid challenge is gericht op SV; andere parameters (bloeddruk, diurese, lactaat) kunnen hiervoor niet gebruikt worden!
NB2: Bij pre-existent hartfalen kan voor een kleiner volume worden (250 ml) worden gekozen

Passive Leg Raising
Een alternatief voor de fluid challenge is het verrichten van een ‘passive leg raising’. Het omhoog brengen van beide benen (waardoor het bloed uit de benen loopt en de veneuze terugvloed toeneemt) kan een goede methode kan zijn om fluid responsiveness te beoordelen. Een toename in SV met tenminste 15 % na het optillen van de benen suggereert dat dit ook zal gebeuren na toedienen van 250-500 ml vocht.
NB1: De methode kan alleen betrouwbaar gebruikt worden wanneer SV continu gemeten wordt (PiCCO).
NB2: De beste manier om dit te doen is de patiënt te laten zitten in bed en dan het hele bed in Trendelenburg positie te brengen. Voorkom hierbij dat het nivo van de druktransducer verlaagd wordt. Let wel: dit kan alleen als de patiënt voldoende gesedeerd is, zodat hierbij geen sympathicus activatie optreedt waardoor de interpretatie van eventuele veranderingen onbetrouwbaar wordt!
NB3: Bij lichte of niet gesedeerde patiënten is deze methode dus niet bruikbaar.

Centraal veneuze druk/wedge druk
Talloze studies hebben aangetoond dat het gebruik van de CVD of de wedge als leidraad voor de vullingstoestand niet betrouwbaar is. Er is hooguit een vuistregel:
Hoe lager de CVD hoe groter de kans dat de patiënt reageert op een snelle infusie. Hoe hoger de CVD hoe kleiner deze kans.

Bloeddruk

Hoewel behandeling van de circulatie gericht is op het herstellen van ‘flow’, kan bloeddruk niet buiten beschouwing blijven. Er is veel discussie over de toelaatbare ondergrens voor de bloeddruk: een lage ondergrens zou tot hypoperfusie van organen kunnen leiden terwijl een hoge ondergrens tot onnodige therapie (vulling, vasopressie) met bijwerkingen zou kunnen leiden.(6,7) Om praktische redenen hanteren wij een ondergrens van 60-65 mmHg (tenzij specifiek anders wordt afgesproken) waarbij aan de hand van het protocol beoordeeld wordt of dit met vulling of vasopressie bereikt wordt.
In geval van acute hypotensie, waarbij nog geen centrale lijn aanwezig is, moet op grond van de diagnose en de reeds ingestelde behandeling worden afgewogen wat de meest waarschijnlijke oorzaak is. In de praktijk zal dit betekenen dat met een combinatie van vulling en vasopressie de bloeddruk op peil wordt gehouden totdat een centrale lijn geplaatst is en ScvO2 bepaald kan worden. Bij opname van een patiënt met aanwijzingen voor een sterk verstoorde circulatie (bijv. ernstige sepsis of reanimatie) verdient het aanbeveling om direct een PiCCO arterielijn in te brengen. Dit hoeft dan later niet alsnog overwogen te worden en kan gebruikt worden naar gelang de bevindingen.

Verminderen van zuurstofbehoefte

Patiënten met een verstoring in de balans tussen de vraag naar zuurstof (VO2) en het aanbod van zuurstof (DO2) hebben in principe baat bij het optimaliseren van de CO. Aangezien DO2 een product is van [cardiac output x hemoglobine x arteriële saturatie] kan ook verhoging van de O2 dragende capaciteit van het bloed hier aan bijdragen. Daarnaast kan ook de vraag naar zuurstof aangepast worden.

Pijn, agitatie en verhoogde lichaamstemperatuur alsmede een sterk verhoogde ademarbeid verhogen de behoefte aan zuurstof. Een adequate behandeling van deze problemen is essentieel voor het optimaliseren van de balans tussen VO2 en DO2.

Adequate pijnstilling is de eerste stap alvorens men overgaat tot het gebruik van sedativa (zie protocol Sedatie). Een sterk verhoogde VO2 door toename van de ademarbeid kan effectief behandeld worden met mechanische ondersteuning van de ademhaling (bijv. non-invasief). Met name bij acute linkerventrikel dysfunctie (astma cardiale) kan dit een zeer effectieve interventie zijn. Let hierbij op dat door een positieve druk in de thorax de veneuze terugvloed naar het hart (preload) kan afnemen waardoor het slagvolume (en dus bloeddruk) sterk kan dalen. Optimaliseren van de preload voordat overgegaan wordt op mechanische ondersteuning van de circulatie is dan ook essentieel (ook bij de patiënt met een slechte cardiale functie is frequent een fluid challenge hiervoor noodzakelijk). Bij sterk verhoogde lichaamstemperatuur kan actieve koeling overwogen worden (altijd in overleg met dienstdoende intensivist).

Medicatie

Op de afdeling Intensive Care Volwassenen wordt voor het optimaliseren van de circulatie gewerkt met een beperkt aantal middelen. Het starten van deze medicamenten vindt uitsluitend plaats in overleg met de verantwoordelijke achterwacht. Hieronder een opsomming en korte beschrijving van de werking.

Noradrenaline
Noradrenaline wordt gebruikt voor het corrigeren van de bloeddruk. Het middel wordt uitsluitend toegepast nadat adequate vulling (preload) is bereikt (zie optimalisatie preload). Door de α-adrenerge werking geeft het arteriele vasoconstrictie, maar in enige mate ook venoconstrictie, zodat naast de bloeddruk ook de veneuze return toe kan nemen (en daarmee CO). Hieraan wordt bijgedragen door een licht positief inotrope werking. Door de baroreceptorreflex is het effect op hartfrequentie beperkt.

Startdosering: 0.02 – 0.04 μg/kg.min
Interval verhoging/verlaging: 15 minuten
Verhogen/verlagen met: 0.02 – 0.04 μg/kg.min
Maximale dosering: geen
Bijwerkingen: bij sterke stijging van de bloeddruk kan enige bradycardie optreden, hoge doseringen bij inadequate vulling kunnen mogelijk perifere hypoperfusie veroorzaken.
Contra-indicaties: geen

Dobutamine
Dobutamine wordt gebruikt voor het verhogen van de cardiac output. Het middel wordt uitsluitend toegepast als met vulling niet de gewenste CO/ScvO2 bereikt kan worden. Het heeft vooral β-adrenerge werking, waardoor toename contractiekracht van het myocard en chronotropie. Het vaatverwijdende effect op de perifere circulatie is omstreden.

Startdosering: 3 – 5 μg/kg.min
Interval verhoging/verlaging: 15 minuten
Verhogen/verlagen met: 3 – 5 μg/kg.min
Maximale dosering: 20 μg/kg.min
Bijwerkingen: tachycardie en daling bloeddruk, met name bij inadequate vulling, ritmestoornissen
Contra-indicaties: relatief voor patiënten met cardiale ischemie, ritmestoornissen (tachyaritmie en ventriculaire aritmie)

Nitroglycerine
Nitroglycerine (NTG) wordt gebruikt bij patiënten met cardiale ischemie en voor de behandeling van acute/ernstige hypertensie. Het middel wordt uitsluitend toegepast nadat adequate vulling (preload) is bereikt. Aangezien NTG ook resulteert in veneuze vasodilatatie kan dit resulteren in een afname van de cardiale preload waardoor de cardiac output kan dalen. Dit is met name het geval bij patiënten welke voor de start van NTG al een inadequate preload hadden. Daarnaast werd NTG veel gebruikt voor het verbeteren van de perifere perfusie bij patiënten met een lage perifere temperatuur of een afwijkende capillary refill time. Voor zover dit al werkt (dan alleen als getitreerd op effect, niet in vaste dosering) is het effect op de uitkomst van de patiënt nooit als zinvol aangetoond.

Startdosering: 1 – 2 mg/uur
Interval verhoging/verlaging: 30 minuten
Verhogen/verlagen met: 1 – 2 mg/uur
Maximale dosering: 10 mg/uur
Bijwerkingen: hypotensie en tachycardie
Contra-indicaties: (mogelijk) verhoogde intracraniële druk

Enoximone (Perfan)
Enoximone behoort tot de groep phosphodiesterase-remmers. De intracellulaire concentratie van cAMP neemt toe door remming van de afbraak, waardoor de cardiale contractiliteit toeneemt. Tevens ontstaat hierdoor perifere vasodilatatie. Het middel wordt uitsluitend toegepast nadat adequate vulling (preload) is bereikt (zie optimalisatie preload).

Startdosering: 5 μg/kg.min (oplaadbolus 90 μg/kg in 10 – 30 minuten uitsluitend in overleg achterwacht)
Intervalverhoging: 30 min
Verhogen/verlagen met: 5 ug/kg.min
Maximale dosering: 20 ug/kg.min
Bijwerkingen: hypotensie en tachyaritmie
Contra-indicatie: obstructie linker ventrikel ejectietraject (aortastenose, bij hypotensie geen oplaadbolus, manifeste of mogelijke verhoogde intracraniële druk (relatief). Bij verstoorde nierfunctie is de afbraak geremd zodat tijdig met toediening moet worden gestopt om overdosering en bijwerkingen (hypotensie!) te voorkomen.

Dopamine
Dopamine wordt niet meer gebruikt aangezien het resulteert in een toename van de mortaliteit. Dit geldt voor alle diagnoses.

Rescue therapie (gebruik uitsluitend in overleg met achterwacht):

Levosimendan (Simdax)
Levosimendan is een Ca-sensitizer en beïnvloedt de ATP afhankelijke K-kanalen. Hierdoor heeft het een positief inotroop effect en vermindert het ischemie van het myocard. Daarnaast heeft het mogelijk minder aritmogene effecten vergeleken met de β-adrenerge middelen en phosphodiesterase remmers. Ook levosimendan veroorzaakt perifere vasodilatatie. Het middel wordt uitsluitend toegepast nadat adequate vulling (preload) is bereikt (zie optimalisatie preload).
NB! Alleen verkrijgbaar middels arts-verklaring!

Startdosering: 0.1 μg/kg.min
Intervalverhoging: 30 min
Verhogen/verlagen met: 0.1 ug/kg.min
Maximale dosering: 0.5 ug/kg.min
Bijwerkingen: hypotensie en tachyaritmie
Contra-indicatie: obstructie linker ventrikel ejectietraject (aortastenose, bij hypotensie geen oplaadbolus

Adrenaline
Adrenaline is een sterke α- en β-agonist waardoor sterke stijging van de bloeddruk en cardiac output mogelijk is. Adrenaline is geïndiceerd tijdens een circulatiestilstand (zie reanimatieprotocol).

Vasopressine & terlipressine
Vasopressine wordt gebruikt ter verhoging van de bloeddruk als noradrenaline onvoldoende effect heeft, vooral bij ernstige vasoplegie/hypotensie in het kader van septische shock en leverfalen.
Dosering: 0,03 – 0,04 U/min
Terlipressine is geïndiceerd voor de behandeling van hepato-renaal syndroom bij levercirrose/portale hypertensie (zie protocol Leverfalen) en wordt, gezien de lange halfwaardetijd, niet gebruikt voor de behandeling van hypotensie tijdens shock. Bij onvoldoende effect wordt het vervangen door noradrenaline.

Fenylefrine
Fenylefrine wordt uitsluitend gebruikt voor de acute correctie van een interventie gerelateerde hypotensie (inductie anesthesie/sedatie). Continue infusie wordt niet gebruikt.

Referenties

1.  Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster JM, Lima AP, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 15;182(6):752–61.
2.  Hernandez G, Bruhn A, Castro R, Regueira T. The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Current opinion in critical care [Internet]. 2012 Jun;18(3):280–6.
3.  Kipnis E, Ramsingh D, Bhargava M, Dincer E, Cannesson M, Broccard A, et al. Monitoring in the Intensive Care. Critical Care Research and Practice. 2012;2012(3):1–20.
4.  Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Current opinion in critical care. 2006 Jun;12(3):263–8.
5.  Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, et al. Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med. 2013 Jun;41(6):1412–20.
6.  Dünser MW, Takala J, Brunauer A, Bakker J. Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Crit Care. 2013 Oct 8;17(5):326.
7.  Marik PE, Bellomo R. Re-thinking resuscitation goals: an alternative point of view! Crit Care. 2013;17(5):458.

© 2013 JVB