Apotheek

Spiegelbepalingen

apotheek1

Vancomycine

1)De oplaaddosis = 20 mg/kg in 1,5 uur in glucose 5%

2) In PDMS van het H-gebouw zit een orderset voor de toediening van vancomycine
– Open de orderset
– Selecteer de gewenste oplaaddosis en continue dosering (let op: als je niets selecteert wordt de hele orderset toegevoegd!)
– Sluit het venster van de orderset en selecteer ‘Spiegel vancomycine Ma-Do (6)’. Zet de tijd terug naar 6 uur en de datum terug naar maandag (anders start de order een week later).
– Spreek een losse bloedspiegel af (via Opdrachten) voor spiegel van vancomycine 24 uur na start van oplaaddosis. Deze spiegel wordt overdag door de apotheek bepaald.

Voer de continue dosering vancomycine in:
– 1000 mg per 24 uur bij klaring < 30 ml/min of CVVH
– 2000 mg per 24 uur bij klaring van 30-50 ml/min
– 3000 mg per 24 uur bij klaring > 50 ml/min

3) De apotheek geeft advies over de vervolgdosering. Hierbij is de streefspiegel: 20-25 mg/l.
Het doseeradvies is te vinden in Elpado in Chronologisch overzicht. Het streven is om voor het MDO de uitslag in Elpado beschikbaar te hebben. Als dit niet het geval is: bel * 8 35928. Bij spiegels > 30 mg/l belt de labapotheker naar de dd IC arts.

4) Bij ontslag: in ontslagbrief bij vancomycine in medicatielijst vermelden dat patiënt over moet op vancomycine intermitterend. De vuistregel hierbij is:
– 1000 mg continu: 2dd 500 mg + controle spiegels
– 2000 mg continu: 2dd 1000 mg + controle spiegels
– 3000 mg continu: 3dd 1000 mg + controle spiegels

5) Bij vragen over doseeradvies: bel de lab apotheker: *8 35928. In weekend: laat ziekenhuisapotheker via de centrale oproepen

Informatie voor verpleging:
-De maximale concentratie die via centrale lijn en venflon gegeven mag worden is 12 mg/ml. Dit betekent voor een onderhoudsdosering van > 1000 mg per 24 uur dat via infuuspomp gegeven moet worden en niet via spuitenpomp
-Vancomycine toedienen in glucose 5%
-Vancomycine spiegels via buizenpost naar apotheek sturen (kanaal 31)

Micafungine

Vanaf 11 februari 2013 wordt op ICV het geneesmiddel Micafungine (Mycamine) voortaan toegepast in plaats van Anidulafungine (Ecalta).

Echinocandine; indicatie gelijk aan indicatie van anidulafungine.

Let op: patiënten met acuut leverfalen en/of MELD score > 21 hebben een contra-indicatie voor micafungine. Voor deze patiënten blijft anidulafungine beschikbaar.
Als definitie voor acuut leverfalen wordt aangehouden: encefalopathie, stollingsstoornissen INR > 1,5 , icterus bili >50, snel ontstaan, in afwezigheid van pre-existente leverziekte.

Dosering: Micafungine: 1 dd 100 mg intraveneus (geen oplaaddosering nodig)
Aanpassen aan nierfunctie/CVVH: niet van toepassing

Toedienen: in 100 ml NaCl 0,9% of glucose 5%, als infuus gedurende 1 uur. Voor overige info: zie handboek Parenteralia op KIS.

Infuusvloeistof bij toediening parenterale medicatie

Introductie:
De keuze van infuusvloeistof voor de toediening van parenterale medicatie is van belang voor de gezondheidszorg van de IC-patiënt. Zo kan het toedienen van medicatie in NaCl 0,9% de serumconcentratie van natrium en chloride verhogen en kan dus bijdragen aan het ontstaan van hypernatriëmie en/of hyperchloremie. Hypernatriëmie komt redelijk frequent voor op de IC-afdelingen (incidentie van 4-15%) en gaat gepaard met verhoogde mortaliteit (40% verhoogd) en verlengde opnameduur. (1-6)

Hypernatriëmie wordt veroorzaakt door een disbalans tussen intake/excretie van zout en intake/excretie van water. Deze disbalans kan op de IC worden veroorzaakt door (een combinatie van) verminderde water intake, verhoogde natrium intake (toediening van natriumrijke infuusvloeistoffen en natriumrijke geneesmiddelen), verhoogd verlies via de nieren (o.a. osmotische diurese, diabetes insipidus, nierinsufficiëntie), extrarenaal waterverlies (koorts, diarree, vochtverlies via tubes of drains) en toediening van (lis)diuretica in combinatie met nierfunctiestoornis en natriumrijke vloeistoffen. (5, 7-10)

Recent onderzoek heeft aangetoond dat hoge natriumintake via NaCl 0,9% infuusvloeistof voor het toedienen van parenterale medicatie in belangrijke mate bijdraagt aan het ontstaan van hypernatriëmie op de IC. Op dit moment is glucose 5% dan ook de eerste keus infuusvloeistof voor de toediening van parenterale geneesmiddelen, tenzij hier contra-indicaties voor zijn. (LET OP: het gaat hierbij dus alléén om de infuusvloeistoffen specifiek voor de toediening van parenterale medicatie. De infuusvloeistoffen voor overige toepassingen (basisinfusen, openhouden van katheters, etc.) vallen buiten het bestek van dit protocol!)

Typen infuusvloeistoffen voor toediening van parenterale medicatie

Eerste keuze (mits verenigbaar):
Glucose 5%:
-Bevat 278 mmol/l glucose

– Contra-indicaties
Sterk ontregelde diabetes mellitus, hyponatriëmie (serum natrium < 130 mmol/l) en neurotrauma.

– Bijwerkingen
Hypokaliëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie, hyperglykemie.

-Onverenigbaar met
Onder andere amoxicilline/clavulaanzuur, benzylpenicilline natrium, clonidine, enoximon, erytromycine. Deze dienen in NaCl 0,9% te worden opgelost. Daarnaast is de houdbaarheid van sommige geneesmiddelen korter indien verdund met glucose 5% (bijvoorbeeld amoxicilline en esomeprazol). Raadpleeg verder het Handboek Parenteralia voor onverenigbaarheden.

Tweede keuze (indien glucose 5% gecontraindiceerd of onverenigbaar):
Natriumchloride 0.9%
– Bevat 153 mmol/l natrium.

– Contra-indicaties
Hypernatriëmie (serum natrium > 145 mmol/l) en hyperchloremie (serum chloride > 110 mmol/l).

– Bijwerkingen
Hypernatriëmie, hyperchloremie.

– Onverenigbaar met
Onder andere Ambisome. Deze dient in glucose 5% te worden opgelost. Raadpleeg verder het Handboek Parenteralia voor onverenigbaarheden.

NB: voorafgaand aan de toediening van parenterale geneesmiddelen dient het Handboek Parenteralia op het intranet te worden geraadpleegd. In dit handboek staat per geneesmiddel specifieke informatie vermeld waarmee rekening gehouden dient te worden bij het klaarmaken en toedienen van een parenteraal geneesmiddel. Raadpleeg een apotheker indien het Handboek onverhoopt onvoldoende informatie geeft.

Referenties
1.Vandergheynst F, Sakr Y, Felleiter P, Hering R, Groeneveld J, Vanhems P, et al. Incidence and prognosis of dysnatraemia in critically ill patients: analysis of a large prevalence study. Eur J Clin Invest. 2013 Sep;43(9):933-48.
2.Sakr Y, Rother S, Ferreira AMP, Ewald C, Dunisch P, Riedemmann N, et al. Fluctuations in Serum Sodium Level Are Associated With an Increased Risk of Death in Surgical ICU Patients. Critical Care Medicine. 2013 Jan;41(1):133-42.
3.Waite MD, Fuhrman SA, Badawi O, Zuckerman IH, Franey CS. Intensive care unit-acquired hypernatremia is an independent predictor of increased mortality and length of stay. J Crit Care. 2013 Aug;28(4):405-12.
4.O’Donoghue SD, Dulhunty JM, Bandeshe HK, Senthuran S, Gowardman JR. Acquired hypernatraemia is an independent predictor of mortality in critically ill patients. Anaesthesia. 2009 May;64(5):514-20.
5.Hoorn EJ, Betjes MGH, Weigel J, Zietse R. Hypernatraemia in critically ill patients: too little water and too much salt. Nephrol Dial Transpl. 2008 May;23(5):1562-8.
6.Darmon M, Timsit JF, Francais A, Nguile-Makao M, Adrie C, Cohen Y, et al. Association between hypernatraemia acquired in the ICU and mortality: a cohort study. Nephrol Dial Transpl. 2010 Aug;25(8):2510-5.
7.Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr;28(2).
8.Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013;17(1).
9.Lansink AO, Fahrentholz S, Nijsten MWN. Risk of severe hypernatremia depends on underlying cause in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):213-.
10.Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, Druml W, Schwarz C. Tonicity Balance in Patients With Hypernatremia Acquired in the Intensive Care Unit. Am J Kidney Dis. 2009 Oct;54(4):   674-9.

Capture

Protonpomp remmers (PPI) op IC

Beschikbare PPIs op de IC
Intraveneus: pantoprazol 40 mg
(Oraal: omeprazol 40 mg MUPS of maagsapresistente capsule)

Beleid:
Indien PPI thuis (chronisch):
– PPI continueren als patient thuis al PPI had. Wel omzetten naar pantoprazol intraveneus, met standaarddosering van 1dd 40 mg i.v. of 2dd 40 mg i.v. (afhankelijk of patient thuis 1dd of 2dd gebruikt).
Gedurende IC opname heeft intraveneuze toediening van PPI de voorkeur.

Indien PPI nieuw (acuut/maagbescherming)
– bij GI-bloedingen:  opladen met 80 mg pantoprazol i.v., gevolgd door pomp met 8 mg pantoprazol i.v., gedurende 72 uur. Daarna overzetten naar pantoprazol 2dd 40 mg i.v. gedurende 1 week en dan continueren met pantoprazol 1dd 40 mg i.v.
– maagbescherming:  is alleen geindiceerd als:
1) patiënt gestart is met acetylsalicylzuur en/of NSAID en > 70 jaar is
of
2) patient gestart is met acetylsalicylzuur en/of NSAID en > 60 jaar is en daarbij gebruikt
– corticosteroid
– SSRIs, venlafaxine, duloxetine, trazodon
– spironolacton
– cumarine of heparine
– clopidogrel, prasugrel of ticagrelor
– apixaban, dabigatran of rivaroxaban
Of
3) patient niet via de maag gevoed wordt (bijv TPV krijgt/gevoed wordt via DDS, ivm kans op stress ulcus), ongeacht de leeftijd. Stop PPI indien patiënt via de maag gevoed wordt.
Gedurende IC opname heeft intraveneuze toediening van PPI de voorkeur.
Het gebruik van corticosteroïden alleen is geen indicatie voor een PPI.

Bronnen
NHG-Standaard Maagklachten (tweede herziening). Huisarts Wet 2013;1:26-35.
Warlé-Van Herwaarden MF et al. Targeting outpatient drug safety: recommendations of the Duth HARM-Wrestling Task Force. KNMP, Den Haag 2010.
Bath DL et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID Use. Circulation 2008;118:1894-1909.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn NSAID gebruik en preventie van maagschade 2003.