Algemene Introductie AIOS & Fellows

Penvoerders: Jasper van Bommel & Gerrie Prins-van Gilst

Introductie

Samenvattende tips en tricks

Welkom op de intensive care van het Erasmus MC. De belangrijkste praktische informatie uit dit protocol en de introductiedagen zetten we hier op een rijtje. Om goed beslagen ten ijs te komen is het uiteraard handig om ook de rest van het protocol te lezen en te volgen. Voor het werken op ICV1 en de ICCU (thoraxIC) is een apart protocol als aanvulling op het algemene protocol

Het is het leukste om tijdens de visites/overdrachten/MDO’s actief mee te doen, bedside teaching te krijgen (vraag hier ook zelf om) en mee te mogen discussiëren wat we moeten doen met de patiënt. Luister ook naar je verpleegkundigen, zij hebben vaak goede ideeën over de patiënt. Wordt aan je gevraagd om handelingen te verrichten: grijp die kans! Geef ook aan als je iets niet kan, de intensivist en fellow kunnen jou assisteren om het te leren. Maak gebruik van de kennis en kunde van anderen, leer van elkaar en onderwijs elkaar, want dat maakt je verblijf op de IC echt leuker.

We hopen dat je veel gaat leren op allerlei vlakken en wensen je een fijne stage op de intensive care toe.

Tips & tricks

  • Voor vragen over het rooster en (tijdig) aanvragen van vakantie mail naar rooster.ic@erasmusmc.nl en Els Forman; uitleg over de arbeidstijden, roosterregels- en voorwaarden zie protocol introductie.
  • Bel bij ziekte: **5555 en mail/bel voor 8.30 uur naar Els Forman (m.forman@erasmusmc.nl) (ook bij herstel mail naar Els) en mail de roostermakers.
  • Maak een afspraak voor een introductiegesprek met Willy Thijsse (w.thijsse@erasmusmc.nl)
  • Zorg zelf dat je beoordelingsgesprekken bij Diederik Gommers worden ingepland(via m.forman@erasmusmc.nl) . Bij een 3-4 maanden stage een eindbeoordeling, bij de stages van een jaar bij 3 en 6 maanden en een eindbeoordeling.
  • Laat zo vaak mogelijk KPB’s invullen door je supervisoren(dit mag ook door een fellow) over je werk of je verrichtingen, overdracht, voordracht bij het MDO.
  • Onderwijs is elke dag van 13.45uur -14.15uur in de MDO ruimte( ook als je op ICV1 staat en tijd hebt ben je hier welkom). Dit onderwijs is verplicht voor alle assistenten/ fellows. Is er nog iets te doen op de IC vraag dan je baas of hij je tijdelijk wil vervangen, zodat je naar het onderwijs kunt. Voor vragen over het onderwijs kun je terecht bij Joachim (j.weigel@erasmusmc.nl).
  • Het MDO vindt dagelijks plaats van 14.15uur – 15.15 uur in bijzijn van de MMIZ en overige consulenten.
  • Draag kort en bondig de terzake doende informatie over. Dit is niet altijd makkelijk, dus vraag geregeld om feedback aan de fellows/stafleden of andere collega’s.
  • De dagdienst schrijft na het MDO kort op wat er is besproken en handelt de zaken af die nog gedaan moeten worden . Het einde van het MDO betekent niet het einde van je dienst.
  • Woensdag om 8.30 is er radiologie bespreking, heb je een interessante scan/foto geef dit dan door aan Christine Groeninx, zodat deze besproken kan worden.
  • Wat je exacte taken zijn in dag-,avond- of nachtdienst staat beschreven in het introductieprotocol. Juiste verslaglegging in Hix is van essentieel belang! Vergeet niet om verrichtingen (inclusief echo’s) te registreren/te verslaan.
  • Er worden nog onnodige medicatiefouten gemaakt: sluit/staak onnodige medicatie, verleng lopende medicatie tijdig en informeer altijd de verpleegkundige mondeling bij starten van nieuwe medicatie of veranderen van de pompstanden
  • Noteer beleidsbeperkingen, allergieën en medicatie (bij opname) goed in de status. Maak bij opname ook alvast een ontslagbrief aan waarin deze drie punten vermeld staan, zodat de informatie niet verloren gaat.
  • Als je een lijn inbrengt voer dit dan in Hix. Centrale lijnen en arterie lijnen worden op de IC beiden steriel ingebracht.
  • De nachtdienst zorgt ervoor dat de ontslagbrieven voor patiënten die de volgende dag ontslagen worden in concept gereed zijn. Verder is het de taak voor iedereen om ervoor te zorgen dat voor de lang (er) liggende patiënten ook alvast een ontslagbrief wordt aangemaakt waar essentiële momenten kunnen worden beschreven (bijv start/stop CVVH, plaatsen tracheostoma).
  • Ben je op zoek naar meer informatie over medicatie? Ga naar: kennisbank.knmp.nl (beter dan farmacotherapeutisch kompas), klinische anesthesiologie app van Klimek, swab.erasmusmc.nl of bel bij vragen Nicole Hunfeld.

 Algemeen

De Intensive Care Volwassenen (ICV) bestaat in zijn huidige vorm sinds 1-1-2009. De afdeling bestaat nu uit 3 units en daarnaast verzorgt de ICV de medische zorg voor de beademde patiënten opgenomen op de ICCU.

De staf ICV bestaat uit intensivisten, medisch specialisten, een klinisch ethicus en een fysioloog. De afdeling ICV vormt samen met de afdelingen Anesthesiologie, OK H-gebouw, Spoedeisende Hulp en Traumacentrum ZWN het Thema Spoed, Perioperatief en Intensieve zorg.

De medische staf is eindverantwoordelijk (hoofdbehandelaar / regievoerder) voor het medisch beleid op alle units. Opdrachten betreffende het medisch beleid (inclusief opname of ontslag) kunnen uitsluitend worden gegeven door de medische staf van de ICV. De behandeling op de Intensive Care wordt in goed overleg met de insturend poortspecialismen uitgevoerd.

De ICV heeft specifieke expertise op de gebieden van Neurologie, Circulatie, Ventilatie en Ethiek, welke ook de grote onderzoekthema’s zijn binnen de afdeling. De ICV levert tevens een actieve bijdrage aan het onderwijs in het curriculum basisarts in de vorm van hoorcolleges, casuspresentaties en minor onderwijs.

Kliniek

Op de IC zorgen de intensivisten, fellows (in vervolgopleiding voor het aandachtsgebied Intensive Care), de AIOS en ANIOS met elkaar voor de continuïteit van de medische zorg. Zij vormen samen met de verpleegkundigen het behandelteam. De intensivist en de fellow/ arts-assistent zijn de centrale figuren in de medische behandeling van de patiënten. Dit betekent dat zij beiden alles dienen te weten van hun patiënten, in principe alle afspraken rond hun patiënten dienen te maken en dat alle consulenten en supervisoren hun bevindingen, meningen en opdrachten via hen laten lopen. De arts-assistent/fellow houdt samen met zijn supervisor contact met de verpleegkundigen, specialisten, verwijzers, patiënt en familie.

De opname van nieuwe patiënten geschiedt overdag door de IC-coördinator in overleg met de regieverpleegkundigen. In de avond en nachten wordt dit door de fellow gedaan, in overleg met de supervisor (en de verpleging). Het accepteren of weigeren van een opname valt onder de medische verantwoordelijkheid van de intensivist. De beschikbare capaciteit wordt in goed overleg afgestemd op de medische en verpleegkundige bezetting. De criteria voor opname op de Intensive Care zijn vast gelegd in het document “Opname Criteria IC”.

Introductie op de afdeling Iedere arts-assistent/fellow die voor het eerst komt werken op de ICV volgt de introductiecursus van 3 dagen, die verzorgd wordt door stafleden van de ICV en wordt afgesloten met een examen. Hierbij worden de belangrijke IC onderwerpen besproken, zoveel mogelijk aan de hand van de afdelingsprotocollen. De eerste dagen loop je mee met een intensivist. Na een korte inwerkperiode kan worden gestart met weekend, avond- en nachtdiensten.

Rooster

De arts-assistenten en fellows werken van maandag t/m vrijdag in een 3-ploegensysteem en op weekend- en feestdagen werken in een 12 uurs systeem.

Het rooster wordt bij voorkeur ingedeeld in weekblokken, waarbij de week nachtdienst wordt gevolgd door een week compensatie. Het streven is om 2-4 maanden vooruit te plannen. Vakantie kan worden opgenomen in overleg met de roostermaker. Bedenk daarbij dat in principe je totale aantal vakantiedagen wordt toegekend in verhouding tot de duur van je IC stage: 2 dagen vakantie per maand IC stage. Houd hierbij rekening met de vakantieregeling van je moederspecialisme!

Conform de CAO Universitair Medische Centra worden de diensten ingedeeld op basis van het maximaal aantal uren dat je op jaarbasis mag werken. Feestdagen worden verrekend met de uren op jaarbasis en worden dus niet individueel gecompenseerd. Evenmin worden gemiste onderwijsdagen of andere gelegenheden gecompenseerd. De Intensive Care is een 24-uurs bedrijf en de lasten worden zo eerlijk mogelijk verdeeld. Daarnaast volgt het rooster ook de Arbeidstijdenwet. Hierin zijn de rusttijden vast gelegd. Houd hiermee rekening als je diensten ruilt: conflicterende diensten kunnen niet in Harmony ingevuld worden en kunnen dus ook niet in onregelmatigheidstoeslag worden uitbetaald.

Het rooster wordt gemaakt door wisselende roostermakers, te bereiken via: rooster.ic@erasmusmc.nl. Geef graag zo snel mogelijk je wensen en voorkeuren op!

Roosterregels: * Onderling ruilen mag, maar alleen als dit volgens de CAO/Harmony regelgeving geen problemen geeft. We kunnen geen ORT uitbetalen die in strijd zijn met de arbeidstijden. * Een ruil is pas definitief nadat je het op de papieren versie in de MDO ruimte op 6 zuid veranderd hebt en daarbij aan de minimale afdelingsbezetting voldaan wordt (overdag minimaal 4 assistenten en/of fellows op 3 en 10 Zuid samen (2 per unit) en minimaal 1 assistent op de thorax IC). Schending van de bezetting mag alleen met toestemming van de roostermaker of de medisch coördinator. * Breng ons bij een voorgenomen ruil of vakantie, vroegtijdig op de hoogte via email. * Het rooster in de MDO ruimte is het meest recente rooster met doorgevoerde veranderingen. Dus sta je hier ingepland voor een dienst wordt bij afwezigheid contact opgenomen. Mocht de indeling niet kloppen, laat het ons dan tijdig weten via de mail. – Verzoeken voor cursussen, onderwijsdagen (ook als deze verplicht zijn voor de opleiding!), vakanties, congresdagen, compensatiedagen e.d. dienen via email ingediend te worden bij de roostermakers Dirk Boer en Jasper van Bommel). Deze zijn pas goedgekeurd als je van hen een bevestiging hebt ontvangen. – Bij ziekte: ’s ochtends, bij voorkeur tussen 7:00u en 7:15u, doorgeven aan de **5555. Deze zal dit overdragen aan de dagploeg. Tevens moet via email de 1e dag van ziekte en je microsectienummer worden doorgegeven aan Els Forman, de secretaresse van de opleider (m.forman@erasmusmc.nl). Ook de dag van herstel moet je aan haar doorgeven; dat is belangrijk omdat anders je salaris gewijzigd kan worden! Verklaring van symbolen op het IC rooster ICV 2 (3 Zuid) en ICV 3 (10 Zuid) 3d / 10d: dagdienst – 7:45 t/m 16:30 uur 3a / 10a: avonddienst – 14:00 t/m 23:30 uur 3n / 10n: nachtdienst – 23:00 t/m 8:15 uur 3wk / 10wk weekend kort – 8:00 t/m 14:00 uur 3wd / 10wd: weekend lang – 8:00 t/m 21:00 uur 3wn / 10wn weekendnacht – 20:30 t/m 8:30 uur

ICV 1 (thorax) d: dag – 7:45 t/m 17:00 uur a: avond – 16:00 t/m 23:30 uur n: nacht – 23:00 t/m 8:15 uur wd: weekenddag – 08.00 t/m 21:00 uur wn: weekendnacht – 20:30 t/m 8:30 uur

Parttime werken Parttime werken is mogelijk, echter door de indeling in dienstblokken kan je geen vaste dag in de week vrij krijgen. We lossen dit op door de parttime dagen in je dagdienstblokken te plannen. Dit houdt dus in dat je 100% diensten draait en dat al je parttime dagen in je dagdienstweken vallen.

Afwezigheid wegens ziekte Bij uitval van de nacht- en weekenddienst moet een vervanger gevonden worden door de dagploeg die de ziektemelding aanneemt. Met enige creatief puzzelen lukt dat eigenlijk altijd en hoeft er niet iemand aangewezen te worden.

Opleiding en onderwijs

Doel van de stage op de Intensive Care is kennis te nemen van de pathofysiologie en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Je zal merken dat het hiervoor van groot belang is om probleemgericht te denken zodat je voor elke patiënt een adequate conclusie en differentiaal diagnose kan opstellen. Daarbij moet je ook leren om een passende afwisseling te maken tussen actie en beschouwing. Afhankelijk van je achtergrond merk je vanzelf waar je goed in bent en waar je meer aandacht aan zal moeten besteden.

Leerdoelen IC stage Bij aanvang van de stage en tijdens de voortgangsgesprekken worden de leerdoelen (en het behalen daarvan) met Willy Thijsse besproken. Je moet zelf een afspraak maken met haar via (w.thijsse@erasmusmc.nl). Het spreekt vanzelf dat we je adviseren om tijdens je IC stage zoveel mogelijk nieuwe uitdagingen aan te gaan: aan de ene kant zijn er de ‘beschouwende’ zaken zoals probleemlijsten en differentiaal diagnoses maken, lange termijn behandelingen uitzetten, microbiologie en slecht nieuws gesprekken, aan de andere kant de ‘handelende’ zaken zoals het intuberen van IC patiënten, beademing en recruteren, invasieve hemodynamische monitoring en circulatietherapie bij ernstige sepsis. Probeer ook bij al deze zaken een open blikveld te hebben: de anesthesioloog-intensivisten hebben bijvoorbeeld “afwijkende” gedachten over het intuberen van IC patiënten.

Portfolio en beoordeling Voor alle AIOS en fellows is het verplicht een portfolio bij te houden. Belangrijk onderdeel hiervan zijn de korte klinische beoordelingen (KPB’s). De AIOS/fellow zorgt ervoor dat er frequent en over verschillende onderwerpen een KPB wordt ingevuld door een staflid of fellow. Zorg zelf dat je beoordelingsgesprekken bij Diederik Gommers worden ingepland (via m.forman@erasmusmc.nl) Bij een 3-4maanden stage een eindbeoordeling, bij een langer stage tussen en eindbeoordelingen na respectievelijk  3-6-9-12maanden

Onderwijs Dagelijks onderwijs: Elke dag wordt 13:45 – 14:15 uur onderwijs gegeven in de MDO ruimte. Dit onderwijs wordt geregeld door Joachim Weigel (j.weigel@erasmusmc.nl). Hij zal je een mail sturen met onderwerp/artikel als je aan de beurt bent. Laat je presentatie  beoordelen als een CAT door een aanwezige intensivist). Mocht je niet kunnen regel dan zelf een vervanger en laat Joachim dit weten. Aanwezigheid bij dit onderwijs is verplicht voor de dagdienst van alle units en de avonddienst van ICV2-3! Zorg dat je het aansluitende MDO tijdig voorbereid hebt zodat je op tijd kan komen.

Necrologie en Complicatie bespreking: Om de week wordt tijdens het onderwijs een complicatie of overleden patiënt besproken door een AIOS/fellow.

Journal Club: Elke week wordt een artikel, recent verschenen en passend in het onderwijs thema, besproken door een AIOS/fellow.

Bedside onderwijs: De dagdienst begint met gezamenlijk visite lopen door de AIOS en superviserend intensivist. Dit is het moment dat problemen worden gediagnosticeerd en, samen met de IC verpleegkundige, een behandelplan wordt opgesteld.

Multidisciplinair overleg: Elke dag van 14:15 – 15:15 worden alle patiënten besproken met de insturend specialismen. Complexe patiënten worden gepresenteerd door de AIOS en eventuele vragen of problemen in de behandeling worden besproken (zie verderop).

Radiologie bespreking: Elke woensdag om 8:30 worden interessante patiënten besproken.

IC-Apotheker: Vier keer per week loopt de IC-apotheker mee met de visite om alle medicatie door te spreken. Daarnaast is zij regelmatig aanwezig bij het MDO en het aanspreekpunt voor alle vragen omtrent medicatie.

Pathologie: Frequent worden obducties verricht op overleden IC patiënten.

Uiteraard moet je ook naar het onderwijs gaan dat door je eigen afdeling wordt aangeboden (Anesthesiologie: maandelijks, SEH: wekelijks). Echter, door de continuïteit van het blokkenrooster is het onmogelijk om deze onderwijsmomenten voor iedereen in te roosteren en de late- en nachtdiensten hier op af te stemmen. Daarom hebben de opleiders afgesproken dat je in je dagdienst altijd naar het onderwijs moet kunnen gaan – kondig dat wel op tijd aan bij je supervisor.

FCCS cursus ANIOS moeten de landelijk georganiseerde FCCS cursus volgen (inclusief het examen), bij voorkeur voor de start van het dienstverband (kosten kunnen worden gedeclareerd). De deelname aan de cursus dient door de arts-assistent zelf geregeld te worden. Informatie is beschikbaar op www.fccs.nl.

Werkzaamheden

Dagindeling per week Dagdienst: begint om 7:45 met de ochtendoverdracht. Na de overdracht verzamel je  op de unit waar je staat ingedeeld (stem dit ahv rooster onderling goed af voor een werkzame bezetting gedurende de week) en worden de patiënten verdeeld. Samen met de superviserende intensivist ben je verantwoordelijk voor 3-8 patiënten en start je met visite lopen. Visite lopen gebeurt altijd bij/met de patiënt in de box en altijd met de intensivist en de verpleegkundige. Alle patiënten worden uitvoerig bekeken en er wordt aan de hand van de problemen een behandelplan voor het komende etmaal gemaakt. Dit is bij uitstek het moment voor bedside onderwijs. Maak hiervan gebruik!! Als je klaar bent met visite lopen werk je het beleid uit in de status.

Voor ICV 2 en 3 begint aansluitend aan het onderwijs om 14:15 het MultiDisciplinair Overleg (MDO).

Na het MDO gaat de dagdienst terug naar de afdeling en werkt de afspraken uit die op het MDO gemaakt zijn en doet de klusjes die waren blijven liggen. De avonddienst neemt de nieuwe patiënten op en zorgt voor nieuwe problemen. Meestal heb je als dagdienst nog genoeg tijd over om meer aandacht te besteden aan de theoretische achtergronden van de ziektes die je die dag hebt gezien of deze met de supervisor te bespreken. Doe dit ook!!! Het is veel makkelijker om de theorie te leren als je dat aan de hand van je eigen patiënten kan doen.

Op ICV 1 vindt het MDO plaats tussen het visite lopen en het onderwijs. Hier worden de langer liggende patiënten besproken. De overdracht voor de late dienst vindt om 16:00 op de afdeling plaats, om 16:30 voor de chirurgen en om 17:00 voor de cardiologen.

Avond- en nachtdienst: doe je allebei met 1 AIOS per unit en met 1 staflid op ICV 1 en met een fellow en 1 staflid op ICV 2 en 3. Om 23:00 is de nachtoverdracht en die is meestal rond 23:30 afgelopen.

Specifieke taken Dagdienst Visite lopen met supervisor en verpleegkundigen aan het bed van patiënt Statusvoering van alle patiënten: opstellen van probleemlijst en behandelplan – Uitwerken afspraken gemaakt tijdens visite en voorbereiden van het MDO – Overleg met consulenten en medebehandelaars – Aanvragen van aanvullend diagnostisch onderzoek – Familiegesprek

Avonddienst – Beoordelen van alle patiënten aan het bed en bespreken met de verantwoordelijk verpleegkundigen – Lopende zaken van de dagdienst afronden waar nodig – Waar nodig decursus aanvullen – Bijwerken probleemlijst

Nachtdienst – Beoordelen van alle patiënten aan het bed en bespreken met de verantwoordelijk verpleegkundigen – Korte decursus van gebeurtenissen of verandering schrijven in de status – Schrijven van ontslagbrieven in Hix van de patiënt die mogelijk de volgende dag kunnen worden overgeplaatst (zie verderop) en voorbereiden ontslagbrieven overige patiënten. – Aanvragen voor de komende dag van laboratoriumonderzoek en thoraxfoto

Statusvoering Probleemlijst opstellen en het maken van een behandelplan Alle patiënten worden dagelijks onderzocht tijdens de visite. Aan de hand van de bevindingen en het overleg met verpleegkundige, intensivist en eventueel ook mede-behandelaars wordt een probleemlijst opgesteld met bijbehorende differentiaal diagnoses. Uit deze probleemlijst komt een behandelplan voort, waarin duidelijke behandeldoelen worden benoemd voor het komende etmaal. Bijvoorbeeld: een streef vochtbalans, een weanschema of een bepaalde bloeddruk. Tevens wordt besloten of aanvullende diagnostiek of consulten gewenst zijn, zodat deze zo vroeg mogelijk op de dag aangevraagd kunnen worden.

Opdrachten invoeren in het PDMS (PatientDataManagementSystem) = Hix Opdrachten met betrekking tot medicatie worden in het PDMS ingevoerd. Rode ballen worden tijdens de visite weggeklikt. Stop onnodige medicatie. Ook het DNR beleid wordt ingevoerd in het PDMS maar ook schriftelijk in de status vastgelegd. Bij dit laatste is belangrijk de onderbouwing, naam, datum en of het besproken is met familie. Let op of je zelf ingelogd bent en je niet onder een andere naam opdrachten invoert!

NICE score Voor het verzamelen van de NICE gegevens (Nationale Intensive Care Evaluatie) wordt bij elke opname direct in het PDMS de NICE orderset ingevuld, inclusief de Opnamediagnose en APACHE IV diagnose. Daarna worden dagelijks de Glasgow Coma Scale en de SOFA score ingevoerd. Bij ontslag worden de Ontslagdiagnoses en Reden van ontslag gescoord (let op: bij vertraging in overplaatsing ook het zgn. uitgesteld ontslag). Bij vragen over NICE: neem contact op met dokter Epker of van der Hoven.

Consulten Consulten worden altijd in overleg met de supervisor aangevraagd. Bedenk hierbij goed wat de vraag aan de consulent is en of je dat niet zelf op kan lossen. Voor ‘meedenken’ voelt een consulent zich zelden verantwoordelijk.

Contact met huisarts Het is regel dat de assistent telefonisch contact opneemt met de huisarts bij overlijden van de patiënt en al die situaties waarin de medische voorgeschiedenis onduidelijk is en of het voor de begeleiding van de familieleden van belang lijkt.

Multi Disciplinair Overleg (MDO) Het doel van het MDO is om de vaak complexe problemen van de patiënten te bespreken met het hele IC behandelteam, inclusief de verpleegkundigen en de medebehandelaars en om zo mogelijk tot een gezamenlijke conclusie en/of beleid te kunnen komen. Het MDO is ook een onderwijs moment, voor kennis maar ook voor klinische besluitvorming. Beleid wordt geformuleerd in concrete behandeldoelen voor het komende etmaal, die terug komen in de avond- en ochtendoverdracht.

Het MDO wordt voorgezeten door de fellow van de avonddienst. Deze bepaalt bij aanvang de agenda: welke patiënten worden lang besproken en welke kort (overgedragen)? Zijn er consulenten en hebben die specifieke vragen of alleen follow-up? Tot slot de opnam coördinatie: vrije bedden, lopende consulten?

Lang bespreken: 1. Dhr of Mw X, een …….jarige man/vrouw, ……..dagen opgenomen op de IC wegens ….. (reden van opname). – Relevante voorgeschiedenis, met name het beloop voorafgaand aan de IC opname. – Tracti (kort en bondig): Neurologie – bewustzijn, coma score, delier Circulatie – hemodynamisch profiel Respiratie – mate van ondersteuning en aard gaswisseling Abdomen – onderzoek, orgaanfunctie, voeding Renaal – diurese, klaring en vochtbalans Infectiologie – SDD status, laatste kweken, antibiotica – Aanvullend onderzoek – lab, beeldvorming etc. – Probleemlijst en differentiaal diagnoses. – Behandeldoelen komend etmaal

Kort bespreken: – Kort en bondig, gericht op overdracht voor de dienst. Dhr of Mw X, een …….jarige man/vrouw, ……..dagen opgenomen op de IC wegens ….. (reden van opname). – Relevant beloop – Actuele problemen – Behandeldoelen voor de dienstploeg

Essentieel onderdeel is de probleemlijst met differentiaal diagnose! Problemen zijn onlosmakelijk onderdeel van een diagnose; namelijk zonder diagnose is er ook geen behandeling en zonder behandeling zal zelden herstel volgen. Bedenk hierbij ook dat ondersteuning (van bijv. de bloeddruk of de ademhaling) géén behandeling is!

Na de bespreking volgt dan vaak een discussie waarbij het zeker de bedoeling is dat je je in de discussie mengt of vragen stelt, ook als het niet je eigen patiënt is. NB: Vermijd zoveel mogelijk beschrijvende (leken)taal maar gebruik de juiste terminologie NB: Bij iedere patiënt noemen we zelf de uitslagen van de SDD kweken, en of /waarom systemische antibiotica gegeven worden. De medisch microbioloog zit niet aan tafel om kweekuitlagen door te geven maar om mee te discussiëren over infectieziekten.

Transport van beademingspatiënten Zie het protocol ‘Intern transport’. Voordat de patiënt getransporteerd kan worden (CT-scan e.d.) heeft de verpleging ± 15 minuten nodig om de patiënt klaar te maken voor vervoer. De A(N)IOS gaat bij beademde patiënten altijd mee alsmede een gediplomeerde IC verpleegkundige. De arts-assistent blijft gedurende het onderzoek bij de patiënt en heeft de taak bij overtillen de tube vast te houden en de vitale functies volgens het ABC–schema te blijven bewaken.

Reanimatie op de IC Reanimatie op de IC gebeurt zonder het reanimatieteam. Op elke unit staat een crash-car met intubatiemateriaal, een defibrillator en spoedmedicatie. Verder is er in principe voor iedere unit een echo-apparaat beschikbaar. Een patiënt voor wie geen beleidsbeperkingen zijn afgesproken, heeft altijd een “volledig behandelen” beleid. Noteer en motiveer altijd in de status de beperkingen in het beleid en bespreek een en ander met de patiënt, familie en insturend specialisme.

Ontslagbrief Bij ontslag en overplaatsing naar een andere verpleegafdeling wordt de status praesens en de eindconclusie, betreffende de IC-opname, in de decursus geschreven. Geef duidelijk aan wat het te voeren beleid moet zijn na ontslag van de IC. Als medische overdracht naar de andere afdeling wordt door de nachtdienst-assistent een ontslagbrief in concept gemaakt in Hix conform het standaardformat (zaken als opname- en ontslagmedicatie, allergieën zijn hierbij van essentieel belang)Iedere assistent maakt bij opname alvast een ontslagbrief aan waarbij allergieën en opnamemedicatie vermeld staan, zodat deze gegevens niet verloren gaan. Dit is ook een vereiste voor het bijhouden van kwaliteitsindicatoren.

Zodra de patiënt werkelijk overgeplaatst gaat worden, wordt de brief in Hix naar de supervisor gestuurd ter autorisatie. Deze wordt voor het ontslag van de patiënt door de supervisor gecontroleerd en bij voorkeur ook geautoriseerd tot een definitieve brief. Zolang dat laatste niet gebeurd, is de concept versie niet zichtbaar voor de andere afdelingen!! Omdat de brief tevens medische overdracht is, gaat er dus altijd een geprinte versie van het concept mee met de patiënt. Belangrijk in deze brief is dat de mede-ondertekenaar altijd een staflid is en dat de medicatie bij ontslag met de juiste doseringen en route van intake vermeld staat. Zonder brief verlaat de patiënt niet de afdeling!!

Naast de brief gaat ook een verpleegkundige overdracht met de patiënt mee. Deze wordt tegelijkertijd in Hix ingescand onder Intensive Care Overdracht.

Van alle patiënten die worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis dient op de dag van overplaatsing een brief te worden uitgewerkt (dezelfde procedure als boven beschreven), zodat deze brief als overdracht met de patiënt meegegeven kan worden.

Overlijden van patiënten Van de patiënten die op de IC overlijden, dient door de A(N)IOS of fellow in wiens dienst dit overlijden plaatsvond, zo snel mogelijk een overlijdensbrief opgesteld te worden. Ook deze wordt in Hix naar de supervisor gestuurd ter autorisatie. Kopieën gaan naar huisarts, insturend specialist, belangrijke medebehandelaars, en eventuele andere artsen die eerder bij de patiënt waren betrokken.

Bij elke natuurlijke dood wordt altijd toestemming gevraagd tot het laten verrichten van obductie. Voor schedelsectie moet apart toestemming worden gevraagd. Degene die de familie om obductie verzoekt en verkrijgt, biedt meteen een vervolggesprek met de familie aan voor het mededelen van de bevindingen bij obductie en om eventuele andere zaken en vragen te bespreken. Dit gesprek wordt dan gevoerd door of in het bijzijn van de supervisor. Vraag de familie om ongeveer zes weken later het ziekenhuis te bellen en te vragen naar jouw zoemernummer of dat van de supervisor. Dit voorkomt misverstanden en de familie krijgt een gesprek met iemand die ze kennen en die de casus kent. Zorg dat je bij het gesprek de status voorhanden hebt om de details nader te kunnen toelichten.

Bij overlijden dient altijd gedacht te worden aan donatie en het donorregister te raadplegen. Bij twijfel of vragen kan men contact opnemen met de Transplantatiecoördinator (via de telefooncentrale).

De A en B formulieren en donatieformulieren worden ingevuld en in de status wordt het tijdstip van overlijden ingevuld en het al dan niet verkregen hebben van toestemming tot obductie. De huisarts en de insturende specialist van de overledene worden zo snel mogelijk telefonisch op de hoogte gebracht.

Elk overlijden tijdens een opname, dat voortvloeit uit een ongeval of een misdrijf, is een niet-natuurlijke dood. Na overlijden dient de dienstdoende politiearts (FARR, via de telefooncentrale) gewaarschuwd te worden. Bij twijfel altijd overleggen met de supervisor. De A en B formulieren worden in dat geval ingevuld door de schouwarts en het lichaam kan in beslag worden genomen. Aan de nabestaanden dient direct om obductie te worden gevraagd voor het geval de Officier van Justitie het lichaam vrijgeeft; het komt regelmatig voor dat deze geen obductie laat verrichten, terwijl er wel vragen zijn vanuit de kliniek! Laat het toestemmingsformulier ondertekenen.

Verrichtingen Alle A(N)IOS mogen verrichtingen doen onder verantwoordelijkheid en supervisie van de fellow/intensivist. Maak van elke verrichting een duidelijk leesbare aantekening in de decursus, met vermelding van de naam, tijdstip, indicatie en eventuele complicaties. Zie ook documenten ‘Supervisie’ en “Centrale lijn’

Protocollen en richtlijnen Protocollen en richtlijnen van de Intensive Care vind je op het Intranet onder het kopje KIS (Kwaliteits Informatie Systeem) maar ook op de website van de IC: www.icv-erasmusmc.nl.

Richtlijnen zijn zoveel mogelijk wetenschappelijk ondersteunde aanbevelingen op medisch-inhoudelijk of medisch-organisatorisch gebied, die ondermeer tot doel hebben: de arts te ondersteunen in het besluitvormingsproces de kwaliteit en de doelmatigheid van het medisch handelen te bevorderen de uniformiteit in de praktijkuitoefening te bevorderen

De richtlijnen van de IC zijn, tenzij anders vermeld, altijd van toepassing op alle patiënten. Afwijken van het protocol dient met de supervisor te worden overlegd en gedocumenteerd in de status.

Gedragsregels

Hygiëne rond het bed De ziekenhuis richtlijnen schrijven voor dat men een schone witte jas en broek draagt, waarbij de armen tot aan de elleboog onbedekt zijn. Dragen van ringen, armbanden, horloges en sieraden is niet toegestaan. Daarnaast moet men de handen en onderarmen voor en na elk patiëntencontact ontsmetten met alcohol. Op de IC worden alle patiënten in contactisolatie verpleegd om het risico op verspreiden van infecties te minimaliseren. Dat betekent dat bij alle directe contact met de patiënt altijd een schort en handschoenen moeten worden gedragen over de witte IC-kleding! Dat is bij het lichamelijk onderzoek, maar ook als je even naar een drain wil kijken of met een patiënt naar de CT gaat. Deze regels gelden voor alle medewerkers van de IC maar ook voor consulenten en medebehandelaars. Wees niet terughoudend om mensen hier op aan te spreken. Om verspreiding van bacteriën te voorkomen zijn deze regels noodzakelijk en ze werken alleen als iedereen zich hier aan houdt.

Etiquette en gedragsregels op IC. Uit gesprekken met ex-patiënten en familie blijkt dat ons gedrag veel ontevredenheid en klachten kan veroorzaken! Goede manieren en beleefdheid zijn te leren. Dus zie er verzorgd uit met schone witte kleding, draag het naambordje waar op staat wie en wat je bent (krijg je bij aanvang van je stage) en gedraag je respectvol en professioneel tegen de patiënt en de familie maar ook tegen je collega’s, de verpleging en de consulenten. En ook: niet bellen, sms-en of whatsappen tijdens gesprekken of besprekingen. Belangrijk: wees op tijd voor overdrachten, onderwijs en afspraken met familie.

In de omgang met patiënt: – kloppen voor je de box binnen gaat (patiënt ligt plat, ziet niets), kijk of de patiënt niet onbedekt is en bezoek kan ontvangen – noem je naam, toon je badge. – geef een hand, ook als je handschoenen draagt. – leg uit wat je functie is en wat je komt doen. – leg kort uit wat je rol in het team is. – noem in het gesprek met elkaar de patiënt bij naam, en praat niet over ‘hij deed dit’ of ‘zij deed dat’ – een patiënt wil meestal niet bij de voornaam genoemd worden. Tenzij wordt gevraagd dit wel te doen. Net zo min als wij met de voornaam aangesproken willen worden door de patiënt. – vraag ook eens aan de patiënt hoe hij/zij zich voelt…..

Gesprekken met de patiënt en/of familie Goede voorlichting aan de familie van de ernstig zieke is van groot belang! Neem dus ook de tijd voor deze gesprekken: de familie vraagt vaak begeleiding door hevige emoties. Indien er veel familieleden aanwezig zijn, vraag hen één of twee vaste contactpersonen aan te wijzen. Bij mensen afkomstig uit het buitenland is het, vanwege de taalbarrière, raadzaam een tolk in te schakelen. Bij het gebruik van een tolk kan door bepaalde omgangsvormen binnen een cultuur voorkomen dat de exacte informatie niet wordt overgebracht. Als men van deze mogelijkheid niet op de hoogte is, kunnen er misverstanden tussen het behandelteam en de familie ontstaan. Gesprekken met de patiënt of familie dienen altijd in aanwezigheid van de IC verpleegkundige plaats te vinden en in de status verslagen te worden. Voorlichting aan patiënten en familie dient de A(N)IOS altijd in overleg met de supervisor te geven. Consulenten doen geen familiegesprek zonder de aanwezigheid van een IC arts-assistent of supervisor, tenzij dit zo overlegd is. Verzoeken en afspraken voor familiegesprekken verlopen via de IC verpleegkundige. Daarnaast is het zeer nuttig om regelmatig korte en informele gesprekjes met de familie te hebben over de actuele situatie van de patiënt of henzelf. In principe zal de dagdienst, die het beleid maakt, met de familie spreken. Als het voorkomt dat deze alleen ‘s avonds of in het weekend kan komen, verwijs hen dan niet naar de dagploeg maar spreek zelf met ze. De familie heeft recht op de informatie.

Slechtnieuws gesprekken of gesprekken aangaande behandelbeperkingen dan wel stoppen van behandelingen in het kader van zinloos medisch handelen worden altijd gedaan met de supervisor. Bij een belangrijke verslechtering of naderende dood dien je de familie tijdig te waarschuwen om hen de mogelijkheid te geven tijdig aanwezig te zijn. De vraag om orgaandonatie wordt altijd door een fellow of intensivist gesteld.

Slecht nieuws gesprekken met familie: Dit is een van de belangrijkste maar ook moeilijkste aspecten van het werk op de IC. Probeer dit dus ook zo vaak mogelijk te doen, leer van anderen en oefen het zelf. Verplaats je in de rol van de patiënt en zijn familie en bedenk hoe je zelf zo’n gesprek zou ervaren.

-neem de tijd, ga in een kamer zitten! -geef pieper of telefoon af indien mogelijk -noem je naam en functie -toon belangstelling voor de relaties van de familie -let op je lichaamstaal (handen over elkaar? maak oogcontact! ) -geef helder in niet-medische woorden uitleg -begin met vragen of verwachtingen van de patiënt of familie -geef uitleg over de ziekte in begrijpelijke taal -vermijd jargon woorden als infaust, abstineren, extuberen -gebruik geen harde/ agressieve taal -laat de familie het gesprek zo nodig herhalen -geef de mogelijkheid terug te komen op het gesprek -noteer de boodschap van het gesprek in de status

Niet: De prognose is infaust en we gaan abstineren. Maar: We kunnen uw man niet beter maken. Of: Uw vrouw zal niet meer zelfstandig kunnen leven.

Niet: Wij gaan de buis er uit trekken. Of: We gaan de beademing loskoppelen Maar: Wij gaan de beademing stoppen en de beademingsbuis verwijderen.

Hoe bespreek je het stoppen van de behandeling? Men weet weinig over de praktische kanten van het staken van de behandeling. Normaal overlijd je thuis in je eigen bed omringd door je geliefden en niet op de IC.

Stappenplan: -na de uitleg over beleid concreet vertellen hoe het gaat. -wij zullen er altijd voor zorgen dat de patiënt niet lijdt. -wil de familie er wel bij blijven? Er zijn geen regels voor. Iedereen heeft op zijn eigen manier verdriet. -familie uitleggen hoe sterven gaat, vraag of iemand het al meegemaakt heeft. Vaak is het de eerste keer! -vraag of er nog familie afscheid wil komen nemen. -vraag aan de familie of de monitor uit moet, niet iedereen wil dat.

 

© 2017 JVB