Atriumfibrilleren

Penvoerder: Dinis dos Reis Miranda (gebaseerd op de richtlijn Cardiologie)

Indicaties

Atrium fibrilleren dat:
– korter dan 48 uur bestaat- met hemodynamische gevolgen (gewoonlijk met MAP<65 mmHg)
– is gediagnostiseerd op een 12 afleidingen ECG.Contra-indicaties: Patiënten met bekende abberrante geleidingen (bv. Wolff-Parkinson-White syndroom). Deze patiënten met AF moeten (in overleg met de cardioloog) meteen electrisch gecardioverteerd worden zonder gebruik van anti-arrithmica (dit laatste kan VT/VF veroorzaken).

Elektrische cardioversie

Complicaties:
– VT/VF (met name indien er asynchroon wordt gecardioverteerd)
– Embolie
– Aspiratie bij niet-gezekerde luchtweg
– Hypotensie

Benodigdheden:
– Monitor (ECG, invasieve bloeddruk)
– Defibrillator + defipads
– Uitzuigapparatuur
– Crashcar
– Medicatie: propofol, atropine, noradrenaline pomp standby

Aandachtspunten
– Alle defibrillatoren op de IC zijn bifasisch.
– Zorg dat de defibrillator op synchroon staat. Als de synchroon mode geactiveerd is dan staat op het scherm “SYNC”, en wordt ieder QRS complex aangegeven door een vierkant blokje in het QRS complex. Indien dit niet gebeurt dan kan het groter maken van het QRS complex helpen.
– Als de patiënt inotropica krijgt (dopamine/dobutamine/adrenaline en in mindere mate noradrenaline), probeer dan indien mogelijk de dosering van deze middelen te verlagen omdat deze middelen zelf AF kunnen induceren.

Werkwijze:
Voorbereiding: Patiënt op volledige monitor aansluiten en ook de ECG plakkers van de defibrillator bevestigen.

Atriumfibrilleren is op de intensive care meestal secundair aan een ander probleem. Primaire oorzaak altijd opsporen en behandelen:
– Hypo en/of hypervolemie corrigeren. Let wel: aan de beademing is bij AF stroke volume variation of pulse pressure variation niet betrouwbaar.
– Corrigeer electrolyten en geef MgSO4 2 gram iv in 10 min (als het te snel wordt gegeven veroorzaakt het hypotensie).
– Een reden van AF kan koorts zijn: bij koorts eerder richten op rate control met de anti-arrithmica. Echter 1-malig cardioverteren onder anti-arrithmica  blijft een optie.

Sedeer zonodig met propofol in overleg met de  supervisor. Indien patiënt niet nuchter is (= niet geintubeerd/tracheacanule met cuff ) EN 1 van de volgende: a) <4 uur geleden gegeten/gedronken b) aanwijzingen voor vertraagde maagontlediging, dan altijd overleggen met het verantwoordelijke staflid. Het risico van aspiratie wordt door het verantwoordelijke staflid afgewogen tegen de nadelen van intubatie.

Uitvoering: Toediening van sedatie indien patiënt niet adequaat gesedeerd is. Oranje gelpads rechts parasternaal en links op de apex plaatsten. Positioneren en goed aandrukken van de paddles is cruciaal voor een goede cardioversie.

Defibrillator opladen, let op ritme alvorens daadwerkelijk de shock wordt toegediend (zie ook het stroomschema).

Nazorg: Bij een niet geslaagde cardioversie overleggen met supervisor en evt kan worden overwogen om cardioloog in consult te vragen.
Eerste keuze voor medicamenteuze behandeling van een niet geslaagde cardioversie is amiodarone (oplaad 5 mg/kg, daarna 900-1800 mg/24 uur).
Tweede keuze is digoxine. Onderhoudsdosering digoxine: 1dd4/16 (0.25) mg iv. De onderhoudsdosering wordt telkens met 1/16 mg verlaagd indien er sprake is van: gestoorde nierfunctie (creat >100 of GFR<70), leeftijd>70 jaar, gewicht <70 kg. Een patiënt die aan al deze criteria voldoet krijgt dus 1/16 (0.0625) mg iv 1dd. Cave: digoxine heeft een detecteerbare werking na ongeveer 30 min en heeft maximaal effect na 3-4 uur.

v