Beademing

Penvoerder: Diederik Gommers en Han Meeder 2016 versie 6.0

Flowchart

Flowchart Beademing

Inleiding

Beademing met grote teugen leidt tot extra longschade in zowel gezonde longen als zieke longen, en staat bekend als ‘Ventilator Induced Lung Injury’ (VILI). In 2000, liet een multicenter trial zien dat beademing met kleine teugvolume (6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht) en lage PEEP (rond 10 cmH2O) resulteerde in een lagere sterfte in patiënten met milde tot ernstige ARDS [1]. Lage PEEP in combinatie met kleine teugen gaf een piekdruk van < 30 cmH2O in deze studie en daarom wordt gesuggereerd dat deze maximale druk van 30 cmH2O een belangrijke grens is. In een tweede trial had het gebruik van meer PEEP (rond 15 cmH2O) geen positief effect op de mortaliteit [2]. Dus ‘evidence-based beademing’ van patiënten met ARDS is sindsdien beademing met lage teugvolumina (6 ml/kg) en lage PEEP (PEEP gerelateerd aan FiO2: lage PEEP bij lage FiO2 en hoge PEEP bij hoge FiO2; zie Tabel 1). Dit heet ‘protectieve’ beademing,  waarbij het teugvolume gegeven wordt per kg ideaal lichaamsgewicht en dit is de lengte in cm minus 100 (patiënt van 1,80 meter heeft een ideaal lichaamsgewicht van 80 kg).

PEEP tabel

Recentelijk blijkt echter dat spontane ademhaling met grote ademteugen ook extra longschade geeft net als mechanische beademing. Het heeft dus eigenlijk niets te maken met de ventilator maar het is de ventilatie en daarom staat VILI nu voor: ‘Ventilation Induced Lung Injury’. We kunnen dit verklaren omdat het niet gaat om de absolute druk in de long maar om het drukverval over de wand van het longblaasje. Deze druk is de transpulmonale druk en is de beademingsdruk in de long minus de druk in de pleuraholte. Deze laatste druk komt overeen met de druk gemeten in de slokdarm en dit kan men meten met een oesofagusballon. Patiënten met een ernstige sepsis hebben vaak een hoog ademminuutvolume (door hoog koolzuurgas productie) en zijn vaak oncomfortabel aan de beademing. Het lukt ons vaak niet om met gecontroleerde beademing de 15 tot 20 liter ademminuutvolume te halen en daarom gaan de patiënten vaak zelf extra mee ademen. Deze actieve spontane ademhalingen kunnen leiden tot sterke negatieve pleuradrukken door het krachtig aanspannen van het middenrif. Ondanks dat deze patiënten ‘lege-artis’ worden beademd met een beademingsdruk van < 30 cmH2O, kan de transpulmonale druk oplopen naar 25 cmH2O of hoger. Het is deze druk die de long verwoest. Men kan deze druk verminderen door spierverslapping te geven.

Bij het stoppen van sedatie, gaat de patiënt zijn ademhalingsspieren gebruiken en kunnen we de beademing omzetten van gecontroleerd (=opgelegd) naar ondersteunende beademing (=support beademing). Tijdens pressure-support beademing spant de patiënt actief zijn middenrif aan, de machine valt in en ondersteunt de ademteug met een zekere hoeveelheid druk. Deze druk is steeds het zelfde en constant gedurende gehele inademing (decelerating flow patroon: maximaal van het begin en neemt af gedurende de inademing). Er is ook een pressure-support beademingsvorm die gebruik maakt van een speciale maagsonde waarmee we de elektrische activiteit van het middenrif kunnen meten (NAVA-mode op de Maquet ventilator (Servo)). Via de sonde meten we een zekere hoeveelheid microvolt en per gemeten microvolt wordt er een drukondersteuning gegeven op basis van de ingestelde ‘gain’ (bv 2 cmH2O/microvolt). Dus gedurende de inademing krijgt de patiënt steeds meer ondersteuning (accelerating flow-patroon: flow neemt toe gedurende inademing). De uitademing start nadat de elektrische activiteit van het middenrif is gedaald tot 70% van de maximale waarde van die ademteug. Dus de patiënt kan steeds zelf zijn teugvolume bepalen en dit wordt  proportionele beademing genoemd. De hersenen kunnen meer of minder elektrische activiteit zenden naar het middenrif op basis van de informatie van de rekreceptoren aanwezig in onze long.

 

Definitie ARDS volgens de laatste Berlijn definitie (2012):

  • PaO2/FiO2 met PEEP of CPAP ≥ 5 cm H2O
    • ≤ 300 mmHg (40 kPa): ‘mild ARDS’ (mortaliteit 27%)
    • ≤ 200 mmHg (26,5 kPa): ‘moderate ARDS’ (mortaliteit 32%)
    • ≤ 100 mmHg (13 kPa): ‘severe ARDS’ (mortaliteit 45%)
  • Ontstaan binnen 1 week na trauma of ziekte
  • Dubbelzijdige afwijkingen op X-thorax.
  • Longafwijkingen niet als gevolg van alleen hartfalen of overvulling

 

Naast PEEP is er ook discussie over de rol van een recruitment maneuver (= kortdurend hoge beademingsdrukken met als doel gesloten longblaasjes te openen). De combinatie van een recruitment maneuver met hoge PEEP en een laag teugvolume heet het ‘Open Long Concept’ en is bedacht in Rotterdam door Professor B. Lachmann [6]. Belangrijk bij dit concept is dat het alleen effectief is als men de long in zijn geheel open maakt, en dat men deze ook weer iedere keer opnieuw open maakt na een disconnectie van het beademingsapparaat zoals b.v. na uitzuigen. Neurogeen of cardiaal longoedeem kan men goed recruteren door de homogene verdeling van vocht over de long, maar een enkelzijdige lobaire pneumonie met consolidatie gaat dat helaas niet. Ook bij ARDS leidt recruitment tot barotrauma en moet men dus niet doen. Immers de beademing is gericht op het voorkomen van iatrogene schade. Omdat de Open Long beademing gebruik maakt van een hoge PEEP moet men er op letten om extra kleine ademteugen (4 ml/kg ideaal lichaamsgewicht) te gebruiken. Wel gebruikt men dan vaak hogere frequenties (rond 40x/min) om een adequate ademminuutvolume te bereiken.

Positieverandering van rug- naar buikligging is zinvol in ARDS patiënten. Tijdens positieverandering, zakt het longvocht naar beneden door de zwaartekracht en treedt er meer ventilatie op van de ‘dependent’ longvelden (rugzijde) welke na buikligging nu ventraal komen te liggen. Omdat in de ‘dependent’ longvelden meer bloedvaten zitten, treedt er na positieverandering van rug- naar buikligging een verbetering op van de ventilatie-perfusie verhouding en daardoor een verbetering van de oxygenatie. Buikligging in de vroege fase verminderd de mortaliteit van de ernstigste ARDS-patiënt en is daarom opgenomen in de flowchart [7].

Instelling beademing:

De beademing moet dus vooral gericht zijn op een aanvaardbare gaswisseling met de laagst mogelijke beademingsdrukken om iatrogene beademingsschade tot een minimum te beperken. Hierbij zijn de volgende punten van belang:

  1. Streef zo snel mogelijk naar ‘support beademing’ (PS of NAVA)
  2. Voorkom hyperoxie: PaO2 altijd <16 kPa
  3. Saturatie: severe-ARDS 88-90%, moderate-ARDS 90-95%, mild-ARDS 93-97%, gezonde longen 97-99%
  4. Teugvolumina: severe-ARDS: 4-6 ml/kg, moderate-, mild-ARDS 6 ml/kg, pressure support 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht. Streef naar pH>7,1. Indien pH < 7,1 en na metabole correctie, overweeg inzet van CO2 remover om zo het ademminuutvolume te verlagen.
  5. Start met PEEP van 10 cmH2O (op- en afbouwen volgens flowchart)
  6. Indien hypoxemie aanhoudt bouw PEEP verder op volgens flowchart. Bepaal de transpulmonale druk met behulp van oesofagusballon. Als de transpulmonale druk < 25 cmH2O dan mag PEEP verder worden verhoogd (zie flowchart). Is transpulmonale druk > 25 cmH2O start dan ECMO protocol.

Weanen

Het beleid moet erop gericht zijn om te streven naar een zo spoedig mogelijke detubatie. Ook hier een aantal aandachtspunten:

  1. PEEP afbouwen volgens flowchart tot 5 cmH2O.
  2. ‘Pressure support’ wordt afgebouwd op geleide van het teugvolume (6 -8 ml/kg).
  3. De minimale drukondersteuning (‘pressure support”) is 5 cmH2O (=weerstand van tube). Het gebruik van tube-compensatie wordt afgeraden omdat dit invloed heeft op ETS (expiration trigger sensitivity -> de start van de uitademing)
  4. FiO2 afbouwen tot 0,3 (evt tot 0,21 indien PaO2 > 16 kPa)
  5. Streef naar een saturatie van maximaal 97-99% zodat het risico op PaO2 altijd >16 kPa voorkomen wordt
  6. Denk iedere dag aan een ontwenningstrial: los leggen van de beademing gedurende 30 min. Dit is de ‘Spontaneous Breathing Trial’ (SBT) zoals beschreven in de literatuur. Indien saturatie > 95%, ademhalingsfrequentie < 25/min en geen stress en PaCO2 stijgt nagenoeg niet gedurende losleggen -> overweeg dan detubatie

 

Ontwenningscriteria zijn geen absolute voorwaarden voor succesvol ontwennen; echter als een patiënt aan deze criteria voldoet, is de kans op succesvol ontwennen groter:

  • patiënt is wakker en comfortabel: geen stress zoals transpireren, tachycardie en/of tachypneu
  • goed geoxygeneerd: een saturatie van ≥ 90 % met ≤ 40 % zuurstof
  • lage PEEP: 5 cmH20
  • haemodynamisch stabiel
  • onbedreigde bovenste luchtweg
  • aanwezige hoestprikkel
  • geen slikstoornissen

 

Literatuur

  1. ARDSnet. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.
  2. ARDSnet.. N Engl J Med. 2004; 351:327-336.
  3. Meade MO et al. JAMA 2008; 299:637-645.
  4. Mercat A et al. JAMA. 2008; 299:646-655.
  5. Talmor D et al. N Engl J Med 2008; 359:2095-2104
  6. Lachmann B. Intensive Care Med 1992; 18:319-321.
  7. Guérin C et al. N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-68
  8. Levine S et al. N Engl J Med 2008; 358: 1327-35
  9. de Jonge E et al. Crit Care 2008; 12(6): R156
  10. Serpa Neto A et al. JAMA 2012; 308(16): 1651-9
  11. Futier E et al. N Engl J Med 2013; 369: 428-37