Beademing COVID-19 Pneumonie

‘Beademen van patiënten met respiratoire insufficiëntie met een COVID-19 pneumonie in het Erasmus MC’ (tweede golf)

versie 3 | 26 oktober 2020 | Portefeuille Respiratoir Falen

Auteurs: Henrik Endeman, Karen Bokhoven, Mart Groot, Han Meeder en Diederik Gommers 

Inleiding

De huidige corona-virus uitbraak maakt het noodzakelijk een eenduidig beleid te hebben voor het beademen van een grote groep patiënten met respiratoire insufficiëntie bij een COVID-19 luchtweginfectie (LWI). Uitgangspunten zijn om gebruik te maken van de beschikbare literatuur over beademing van ARDS en kennis van beademing van deze patiëntencategorie tot dusver, en een beademingsstrategie die toegepast kan worden door alle intensivisten en IC-verpleegkundigen.

Zuurstoftherapie middels hoge flow per nasale canule
(HFNC; Optiflow)

Een aantal patiënten met COVID-19 pneumonie is voor langere periode hypoxemisch, zonder dat ze respiratoir uitputten. De ervaring leert dat zij prima behandeld kunnen worden met een non-rebreathing mask (NRBM), high-flow zuurstof therapie (HFNC; Optiflow) of non-invasieve beademing. Op de IC gebruiken we in deze setting alleen Optiflow.

Hypoxemisch respiratoir mono-orgaanfalen bij COVID-19 is een indicatie voor Optiflow

    • Optiflow wordt in opzet maximaal 72 uur toegepast; bij geen significante verbetering (inc. ROX-index) overwegen te escaleren naar mechanische beademing
    • De ROX-index ((SpO2/FiO2)/AF) wordt gebruikt om te evalueren of er geëscaleerd moet worden naar mechanische beademing

Invasieve beademing

Bij patiënten met COVID-19 moderate/severe ARDS zijn 3 phenotypes te onderscheiden. Om dit onderscheid te kunnen maken is een HRCT-thorax zonder en met contrast volgens longembolie protocol en liefst een expiratory hold manoeuvre bij opname noodzakelijk, in combinatie van meten van compliantie en biomarker profiel.

De phenotypes zijn, met hun bijpassende beademingsstrategie

    1. Matglas afwijkingen zonder consolidaties en longembolieën bij patiënt met hoge BMI (>25)
      • Recruiteerbaar en responders op beademing in buikligging (48 uur). Compliantie wisselend.
      • De PEEP in deze patiënten wordt het best ingesteld m.b.v. EIT en transpulmonale drukmetingen.
      • Indien niet voorhanden hoge PEEP/lage FiO2 tabel gebruiken
        • Bij patiënten met lage BMI (<25) lage PEEP/hoge FiO2 tabel gebruiken
    2. Longembolieën (thrombose) vaak in combinatie met focale matglas afwijkingen zonder consolidaties bij patiënt met hoge d-dimeren (in het bijzonder >2)
      • Recruiteerbaar en initieel responders op beademing in buikligging (48 uur). Compliantie vaak hoog.
      • Zo snel mogelijk naar pressure support beademing (houdt rekening met sedatieregime)
      • Gebruik lage PEEP/hoge FiO2 tabel
    3. Consolidaties al of niet met longfibrose en matglas afwijkingen meest passend bij klassieke beeld van ARDS of COP
      • Recruiteerbaarheid afhankelijk van resultaten van EIT en transpulmonale drukmetingen. Compliantie vaak laag.
      • Schema van 5 dagen beademing in buikligging; PEEPset (en buikbeademing) afhankelijk van resultaten van EIT en transpulmonale drukmetingen
      • Indien niet voorhanden hoge PEEP/lage FiO2 tabel gebruiken
        • Bij patiënten met lage BMI (<25) lage PEEP/hoge FiO2 tabel gebruiken

Uiteraard bestaan er mengbeelden, en kan een beeld in de tijd evalueren.

PEEP tabellen

Flowchart

Uitgaande van geen beschikbaarheid EIT en transpulmonale drukmetingen:

Zie protocol Buikligging

 

Gecontroleerde beademing bij P/F-ratio < 200:

  • Driving pressure:<12-15 cm H2O
  • Teugvolume: 6 ml/kg/ideaal lichaamsgewicht
  • Gebruik zo nodig permissive hypercapnia
    • Streef pH 7.25-7.35, normalisatie van pH is geen doel
    • vermijdt ademhalingsfrequenties > 30/min
    • gebruik evt. iets grotere teugvolumina (6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht) mits driving pressure < 12-15 cm H2O

PEEP
Resultaten van EIT of transpulmonale drukmetingen kunnen resulteren in andere PEEP instelling; gebruik multimodale approach (inclusief decremental PEEP-trial in geoefende handen)

Beademing in buikligging
resultaten van EIT of CT-thorax kunnen los van P/F-ratio indicatie stellen voor beademing in buikligging; gebruik multimodale approach

Recruitment
pas geen routinematige recruitments toe

Neuromusculaire blokkade (NMB)
Geen standaard NMBs, in het bijzonder niet bij patiënten met als phenotype embolie, alleen bij dissynchronie tijdens buikbeademing.

In het geval van beademingsproblemen, evt. noodzaak tot rescue-beademing (invert ratio, APRV) of vvECMO overleg met lid portefeuille Respiratoir Falen.

 

Diagnostisch protocol bij opname en evaluatie

Indien er:

  • verslechtering van het longbeeld optreedt bij evaluatie op dag 7
  • verslechtering van het longbeeld optreedt tijdens IC opname
  • er sprake is van een consolidatief phenotype bij opname
  • er sprake is na >5-7 dagen dexamethason noodzaak tot IC opname

Dan kan er sprake zijn van:

  • longembolieën
  • pneumothorax
  • proliferatieve/fibroserende fase ARDS of COP (voorheen non-resolving ARDS)
  • pleuravocht
  • hartfalen
  • superinfectie
  • andere diagnose

Maak dan gebruik van het volgende schema

 

Maak bij starten MPS gebruik van de VCMO ‘METHYLPRED’. Deze bevat:

  • 3 dagen MPS 1dd1gram
  • Daarna Prednisolon 1dd 1mg/kg (max 100mg) gedurende 1 week
  • Daarna een afbouwschema vanaf 60mg dat elke 5 dagen met 10mg vermindert.
  • Cotrimoxazol 1dd480mg po

Check vervolgens:

  • Heeft patiënt PPI?
  • Is patiënt adequaat gedecontamineerd middels SDD (SDD inventarisatiekweken)?