Beademing COVID-19 Pneumonie

‘Beademen van patiënten met respiratoire insufficiëntie met een COVID-19 pneumonie in het Erasmus MC’

versie 3 | 2 april 2020

Auteurs: Henrik Endeman, Karen Bokhoven, Mart Groot, Han Meeder en Diederik Gommers

Inleiding

De huidige corona-virus uitbraak maakt het noodzakelijk een eenduidig beleid te hebben voor het beademen van een grote groep patiënten met respiratoire insufficiëntie bij een COVID-19 luchtweginfectie (LWI). Uitgangspunten zijn om gebruik te maken van de beschikbare literatuur over beademing van ARDS en kennis van beademing van deze patiëntencategorie tot dusver, en een beademingsstrategie die toegepast kan worden door alle intensivisten en IC-verpleegkundigen.

Zuurstoftherapie middels non-rebreathing mask (NRBM), hoge flow per nasale canule (HFNC; Optiflow), en non-invasieve ventilatie (NIV).

Een aantal patiënten met COVID-19 pneumonie is voor langere periode hypoxemisch, zonder dat ze respiratoir uitputten. De ervaring leert dat zij een deel behandeld kan worden met een non-rebreathing mask (NRBM). Voorwaarde is wel dat de voorwaarden waaronder dit gebeurt helder gedefinieerd zijn, zodat de intensive care tijdig in consult gevraagd wordt (saturatie < 90% bij NRBM 15 l/min)

  • NRBM gebruiken onder bovengenoemde voorwaarden

In ditzelfde kader is er een indicatie voor een Optiflow-trial bij COVID-19 met mild/moderate ARDS. Zie hiervoor het aparte Optiflow protocol. Dit vindt plaats op de COVID-19 afdeling van de Longgeneeskunde.

  • Optiflow gebruiken volgens Optiflow bij COVID-19 protocol

Er is geen literatuur over het gebruik van NIV bij COVID-19 pneumonie. Het gebruik van NIV Bij virale pneumonitis wordt afgeraden vanwege hoge kans op conversie naar invasieve beademing in combinatie met een hogere mortaliteit bij NIV falen. Des al niet te min zijn er meldingen van succesvolle NIV behandelingen in een aantal dedicated centra, echter deze capaciteit is niet in het Erasmus MC aanwezig.

  • NIV niet gebruiken

Invasieve beademing

Patiënten met een respiratoire insufficiëntie met COVID-19 LWI met noodzaak tot beademing zullen doorgaans voldoen aan de moderate tot severe definitie van ARDS conform de Berlin definition. Het fenotype van patiënten met een COVID-19 LWI is meestal diffuus hyperinflammatoir ARDS beeld en dienen als zodanig beademd te worden. Daarnaast is er een kleinere groep die een meer focaal beeld heeft. Er lijkt ook nog een meer circulatoir phenotype te zijn op basis van longembolieën, hartfalen en/of pulmonale shunting.

Voor beademing van patiënten met COVID19 moderate/severe ARDS geld het volgende schema:

Buikbeademing

  • Alle patiënten
    • De eerste 24 uur
    • Daarna 4 dagen minimaal 16 uur
    • In totaal dus 5 dagen
    • Daarna op indicatie
      • P/F-ratio < 150 mmHg OF
      • Op basis van EIT meting/transpulmonale drukken

Zie protocol Buikligging

PEEP+ tabel

  • Stel initieel PEEP in op basis de hoge PEEP-tabel.
  • Let op het volgende: geef slanke patiënten (BMI<20) minder PEEP.
  • Let op met veel PEEP bij focale longbeelden; gebruik dan minder PEEP.
  • Evt: Pas PEEP aan o.b.v. EIT meting/transpulmonale drukken.
  • Evt: aanpassen PEEP o.b.v. decremental PEEP trial of echografie long alleen onder supervisie leden beademingsportefeuille

Teugvolumina

  • Bij aanvang: 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht
  • Maximale driving pressure 12 cm H2O (dit is geen streefgetal)
  • Zie ook permissive hypercapnia

Permissive hypercapnia

  • Gebruik permissive hypercapnia (pH > 7.20)
  • streefpH 7.25-7.35, normalisatie van pH is geen doel
  • vermijdt hoge ademhalingsfrequenties (AF > 30/min)
  • gebruik evt. iets grotere teugvolumina (6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht) mits driving pressure < 12 cm H2O

Recruitment

  • Pas geen routinematige recruitments toe

Neuromusculaire blokkade (NMB)

  • Geen standaard NMBs, alleen bij dyssynchronie tijdens buikbeademing. Dagelijks herbeoordelen.

Sedatie

Plotse respiratoire achteruitgang of verandering compliantie

  • Cave sputumplugging
    • deze dient doorgaans met bronchoscoop/fiberscoop verwijderd te worden
  • Cave longembolieën
    • In het bijzonder bij d-dimeer > 4 & IL-6 > 100, stijging d-dimeer, niet meer responderen op beademing in prone postion OF bij toename delta art-ETCO2
    • CT-angio
    • Bij segmentele of centrale longembolieën; switch naar lage PEEP tabel, evt. in combinatie met beademing in prone position (bij dorsobasale atelectases op CT)

Non-resolving ARDS of verlies van compliantie

  • Indien er op dag 10 na start beademing geen verbetering van het longbeeld plaatsvindt, of bij verlies van compliantie dag 6-10, maar HRCT (+angio) en verricht mini-lavage voor kweken incl. PCR HSV en CMV en sluit hartfalen uit (TTE, Swan-Ganz, PiCCO).
  • Indien bij HRCT pleuravocht of pneumothorax = behandelen
  • Positieve kweek of PCR uit lavage = behandelen (ook HSV reactivatie)
    • Negatieve kweek uit lavage & HRCT beeld proliferatie, organiserende pneumonie = start steroiden i.om. Henrik Endeman

Ontwennen

Pressure Support (PS)

  • Altijd proberen bij AMV < 15 l/min
  • PEEP+ tabel als uitgangspunt; langzaam afbouwen
  • Evt: PEEP aanpassen o.b.v. EIT-meting/transpulmonale drukken
  • Evt: PS met AMV > 15 l/min aanpassen naar PC o.b.v. transpulmonale drukken/EIT-meting

vvECMO

Er zijn geen gegevens over het gebruik van vvECMO in deze patiëntencategorie; derhalve vvECMO uitsluitend starten na overleg in multidisciplinair verband

Verneveling en actief bevochtigen

  • Bij taai sputum: acetylcysteine of hypertoon zout 4-6 daags
  • Bij bronchospasme (komt bijna nooit voor): combivent 4-6 daags
  • In opzet bij moderate/severe ARDS actieve bevochtiging; indien tekort HME ook OK, maar dan wel:
    • In combinatie met NaCl 0.9% verneveling 6 daags
    • Bij taai sputum: alsnog actieve bevochtiging regelen, acetylcysteine of hypertoon zout (zie boven)

Restrictieve volumeresuscitatie

  • Wees restrictief in volumeresuscitatie
  • Let op voor ondervulling of cor pulmonale
  • Gebruik laagdrempelig advanced hemodynamic monitoring (PiCCO, Swan-Ganz, TTE)

Voorkom superinfecties