COPD op de IC

Penvoerder: Christine Groeninx van Zoelen

Algemeen

Definitie zeer ernstig COPD volgens www.GOLDCOPD.com:

Stadium IV:
ernstige bronchus obstructie (FEV1 / FVC < 70% ; FEV1 < 30 % predicted)
of
FEV1 < 50 % predicted plus chronische respiratoire insufficiëntie

Chronische respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd aan de hand van bloedgaswaarden: pO2 < 6.7 kPa bij kamerlucht en pCO2 > 6.7 kPa bij een verhoogde bicarbonaat. De longfunctiegegevens moeten verkregen zijn in een stabiele periode vóór de huidige opname.
De prognostische waarde van de stadiëring volgens GOLDCOPD is beperkt.
De prognose quoad vitam van de zeer ernstig COPD wordt met name bepaald door inspanningstolerantie van de patiënt. Voor het inschatten van de prognose dient naar de inspanningstolerantie gevraagd te worden: stoel-gebonden, huis-gebonden, kan buiten lopen.
Overigens is de prognose van COPD-patiënten met respiratoire insufficiëntie die tevoren nooit voor COPD onderzocht en behandeld zijn op zich niet slecht, omdat bij deze patiënten de bronchus obstructie meestal goed te behandelen is.

Definitie exacerbatie COPD met respiratoire insufficiëntie
Een exacerbatie COPD wordt gedefinieerd als acute verslechtering van de algemene conditie van patiënt, gepaard gaande met een dyspnoe, hoesten en/of sputumproductie. Daarbij kan bronchus obstructie optreden met als uiting verlengd piepend expirium. Bij patiënten met zeer ernstig COPD kan een exacerbatie leiden tot een respiratoire insufficiëntie. Enerzijds kennen we de patiënt met heftige dyspnoe leidend tot uitputting en anderzijds de patiënt zonder heftige dyspnoe maar met cerebrale tekenen van hypoxie en hypercapnie zoals verwardheid, sufheid en coma. De laatste patiëntengroep heeft meestal chronische hypercapnie en bij exacerbatie een ‘acute-on-chronic’ respiratoire insufficiëntie: hypoxemie, respiratoire acidose, (meestal ernstige) hypercapnie en verhoogd bicarbonaat .

Behandeling

De behandeling bestaat uit medicatie, zuurstoftherapie en eventueel ventilatoire ondersteuning.

Medicamenteuze behandeling bestaat uit inhalatie van bronchusverwijders en intraveneuze of orale toediening van corticosteroiden. Combivent: salbutamol als β 2 agonist en ipratropium als anti-cholinergicum, wordt als spray 6 dd 2.5 ml gegeven. Prednison 30 mg /dag of een equivalent wordt gedurende 7 dagen toegediend. Corticosteroiden worden gegeven om de bronchus obstructie weg te nemen. Bij beademde COPD-patiënten maakt persisterende bronchus obstructie de ontwenning van beademing zeer moeilijk. Antibiotica zijn alleen geïndiceerd bij purulent sputum.

Zuurstof therapie wordt 24 uur per etmaal toegediend: de streefwaarde voor de arteriële O2 saturatie is ≥90 %. Zuurstof toediening kan leiden tot een afname van de ademprikkel als gevolg van de hogere arteriële O2 saturatie: het resultaat is toename hypoventilatie en verder oplopende paCO2 .

Non-invasieve beademing:
Bij respiratoire insufficiëntie is non-invasieve beademing eerste keus. De belangrijkste contra-indicaties zijn ademstilstand, coma, cardiovasculaire instabiliteit, abundante sputum productie en onvermogen om de bovenste luchtweg vrij te houden. Bij non-invasieve beademing wordt het fullface masker type ‘adult anaesthesia mask ’ van Vygon gebruikt. Zowel de Servo i als de Evita XL worden gebruikt in de beademingsmodus PSV/ASB: als start-therapie wordt een inspiratoire druk van 15 cmH2O en een expiratoire druk van 5 cmH2O geadviseerd. De FIO2 wordt aangepast aan de O2 saturatie met een streefwaarde ≥ 90%. Binnen het eerste uur van de non-invasieve beademing moet worden bepaald of de behandeling werkt of niet. De non-invasieve beademing is succesvol, als de ademnood en de ademfrequentie van de patiënt afneemt, de pH stijgt en de pCO2 daalt. Bij succesvolle non-invasieve beademing wordt de behandeling intermitterend toegepast afgewisseld met zuurstof therapie: 1-2 uur beademing afgewisseld met 1-2 uur zuurstof therapie.

Invasieve beademing:
Er zijn een aantal indicaties om bij een COPD-patiënt met levensbedreigende respiratoire insufficiëntie endotracheale intubatie en invasieve beademing toe te passen. De belangrijkste indicaties zijn: ademstilstand en hypercapnisch coma. Daarnaast is respiratoire insufficiëntie met contraindicaties voor non-invasieve beademing en het mislukken van non-invasieve beademing een indicatie voor endotracheale intubatie en beademing.

Men dient zich altijd de vraag te stellen of invasieve beademing bij de patiënt uiteindelijk kan leiden tot leven met kwaliteit. Bij patiënten op de SEH in een noodsituatie (ademstilstand), bij wie geen voorgeschiedenis bekend is, is endotracheale intubatie en invasieve beademing meestal de enige optie. Bij patiënten op de verpleegafdeling is meestal wel een voorgeschiedenis bekend. Bij de beslissing om de patiënt wel of niet te intuberen, moeten factoren als reversibiliteit van het respiratoir falen, inspanningstolerantie, BMI en comorbiditeit worden meegenomen. Ook de wensen van de patiënt hebben een gewicht bij de besluitvorming. De verantwoordelijke intensivist zal na de betrokkenen (longarts, patiënt, familie) gehoord te hebben, besluiten of de patiënt invasieve beademing zal worden aangeboden.
Na endotracheale intubatie wordt kortdurend gecontroleerd beademd met een laag minuutvolume ten einde de pCO2 niet te sterk te laten dalen. Zo snel mogelijk wordt overgegaan op pressure support ventilation om de ademspieren te laten werken en de pH binnen normale grenzen te handhaven.
Ventilator-PEEP (5-10 cmH2O) wordt toegepast om de auto-PEEP en trigger-arbeid te verminderen. Het is niet mogelijk ‘bedside’ vast te stellen wat de optimale inspiratoire ondersteuning is bij pressure support. Een te hoge inspiratoire ondersteuning leidt tot toename auto-PEEP en asynchronie tussen patiënt en ventilator: tijdens expiratie treden ‘missed inspiratory efforts’ op te herkennen aan het flowpatroon op het ventilatorscherm. Om asynchronie en hoge ademarbeid voor de patiënt te voorkomen, is NAVA = pressure support met triggering op het signaal van het diafragma-EMG aangewezen.
De duur van de beademing hangt af van de reversibiliteit van het respiratoir falen. We streven naar een zo kort mogelijke beademingsduur. Beademing van een COPD-patiënt langer dan 72 uur is geassocieerd met een slechtere prognose quoad vitam. Een slechtere prognose is ook vastgesteld bij patiënten op hogere leeftijd, met chronisch zuurstofgebruik en na eerdere beademingsperioden. Men dient in een vroeg stadium te besluiten of de patiënt na een kortdurende beademing geëxtubeerd zal worden met of zonder reintubatie bij recidief respiratoir falen of een langdurige beademing met ontwenningsplan zal worden gestart.
Bij een COPD-patiënt die we na een kortdurend beademing willen extuberen, dient de ontwenning tot een minimum beperkt blijven. Langdurig spontaan ademen via een tube of pressure support met een laag niveau ondersteuning is niet zinvol vanwege de te hoge ademarbeid en de dreigende uitputting. Enkele minuten patiënt zelf laten ademen via de tube is voldoende. Non-invasieve beademing na extubatie helpt meestal niet de dyspnoe en de uitputting te verminderen. Vóór extubatie moet besloten zijn of patiënt na extubatie opnieuw geintubeerd zal worden bij recidief respiratoir falen.
Tracheotomie is alleen bij langdurige beademing/ontwenning wel zinvol voor patiënt comfort en mobilisatie. Bij ontwenning is CPAP (continuous positive airway pressure) bij voorkeur met het continu flow systeem van Draeger zinvol vanwege de verlaging van de auto-PEEP. Dagelijks moet met patiënt en verpleegkundige een schema worden afgesproken voor de ontwenning.

Literatuur:
1.Chronic obstructive pulmonary disease : Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Clinical guideline Centre. Royal Collegae of Physicians of London. 2004
2.Executive summary: global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD (dec. 2009) www.GOLDCOPD.com

© 2011 JVB