Delirium

Penvoerders: M. van der Jagt, Z Troglic

Algemeen

Flowchart 1: management van delirium, pijn en agitatie/sedatie

 

Flowchart 2: antipsychoticum (zie tevens tekst protocol)

Capture

Capture

Samenvatting

Delirium bij kritisch zieke patiënten dient te worden beschouwd als een vorm van vitaal orgaanfalen die, net als andere vormen van vitaal orgaanfalen, onder andere gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, en waarvoor zowel preventieve maatregelen als behandeling van onderhoudende factoren mogelijk en noodzakelijk zijn.

Screening
Screening met een gevalideerd screeningsinstrument, de ICDSC, verbetert de herkenning van – met name het stille, of hypoactieve – delirium. Deze screening kan door IC verpleegkundigen, mits geschoold in het screeningsinstrument, betrouwbaar worden afgenomen. De IC verpleegkundige voert de screening ten minste 1 keer per dienst uit.
Van groot belang is structurele aandacht voor de uitslag van de dagelijkse screening (wel/niet passend bij delirium) tijdens de dagelijkse visite en actiebereidheid (zie dit protocol) in geval van een positieve uitslag. Bij de ICDSC is niet alleen de uitslag op enig moment, maar tevens het verloop van de puntenscore over de tijd (stijgend/dalend) van belang

Pijn, agitatie, delirium
Adequaat management van delirium op de IC vereist een integrale benadering waarbij geprotocolleerd beleid ten aanzien van preventie en behandeling van pijn, onrust en agitatie en delirium op elkaar dienen te worden afgestemd. Delirium is geen geïsoleerd klinisch probleem en dient dan ook niet als zodanig te worden aangepakt.

Preventie
Preventieve maatregelen  om delirium te voorkómen (maar ook: te behandelen!) zijn:
– aandacht voor psychosociale hygiëne,
– maatregelen ter bevordering van slaap en behoud van dag-nachtritme,
– vroege fysiotherapie en mobilisatie (ook bij beademde patiënten), en
– het vermijden of saneren van deliriogene medicatie, zoals benzodiazepines.

Behandeling
De aanpak van een delirium bestaat ten eerste uit niet-medicamenteuze behandeling, bestaande uit:
1)bovengenoemde preventieve maatregelen, en
2)het corrigeren van direct oorzakelijke omstandigheden (zogenaamde 4H’s en 4T’s), zodra een delirium wordt vastgesteld.
Medicamenteuze behandeling van een delirium op de IC kan bestaan uit haloperidol (bij agitatie en/of hallucinaties), al dan niet aangevuld met een atypisch antipsychoticum. Hierbij dient te worden aangemerkt dat de bewijsvoering voor effectiviteit van haloperidol bij kritisch zieke patiënten ontbreekt. Een alfa-2 agonist (clonidine of dexmedetomidine) kan bij een geagiteerd delirium een goed alternatief zijn.

Protocol

Dit protocol is een vertaling van de “NVIC richtlijn Delirium op de Intensive Care” (2010) en de “Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium (PAD) in Adult Patients in the Intensive Care Unit” (2013) naar de praktijk van de Intensive Care Volwassenen van het Erasmus MC, rekening houdend met aansluiting op de landelijke Richtlijn Delirium van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2013 concept). Delirium zoals in deze richtlijn bedoeld moet onderscheiden worden van het alcohol-ontrekkingsdelirium, waarvoor een andere aanpak geldt. Er is hier gepoogd integratie van de bovengenoemde richtlijnen te bewerkstelligen.

Inleiding
Intensive Care patiënten hebben een bijzonder groot risico op het ontwikkelen van een delirium; geschat wordt dat driekwart van de beademde patiënten een delirante periode doormaakt. Desalniettemin wordt dit in de meeste patiënten niet of pas in tweede instantie onderkend. Dat is een probleem omdat de aanwezigheid van delirium onafhankelijk van leeftijd en ziekte-ernst geassocieerd wordt met een langere IC- en ziekenhuis opnameduur en een hogere mortaliteit. Van belang om de uitkomst van delirium op de Intensive Care te verbeteren is:
1)Een cultuur verandering waarbij alle zorgverleners op de IC zich realiseren dat delirium een vorm van vitaal orgaan falen (“brain failure”) is die geassocieerd is met een verhoogde kans op overlijden en in die zin niet anders dan elke andere vorm van orgaan falen.
2)Een integrale aanpak, dat wil zeggen dat delirium niet kan worden aangepakt als een geïsoleerd probleem, en
3)Het besef dat ”delirium = haldol” als automatisme een te simplistische benadering is van delirium, net als “anurie = lasix” een te simpele weergave is van de aanpak van bijvoorbeeld nierfalen op de IC.

Etiologie
Er zijn veel risicofactoren geassocieerd met delirium; bij de meeste IC patiënten bestaan meerdere van deze factoren tegelijk. De belangrijkste zijn leeftijd, de ernst van ziek zijn, pre-existente cognitieve stoornissen en toediening van sedativa. De exacte pathofysiologie van het delirium is niet duidelijk, maar lijkt vooral te berusten op een verstoring van de neurotransmitter balans, in combinatie met neuroinflammatie en microvasculaire stoornissen. Gebrek aan o.a. acetylcholine, overmaat aan dopamine en verstoring van serotonine spiegels worden verondersteld bij te dragen. Deze verstoringen kunnen het gevolg zijn van: afgenomen cerebraal metabolisme, primaire cerebrale pathologie, systemische aandoeningen, secundaire infectie van het brein, exogene toxines (en velerlei medicatie), onttrekking van alcohol of sedativa, hypoxemie en metabole afwijkingen. Daarnaast lijkt een disbalans van het cholinerge systeem neuro-inflammatie te kunnen onderhouden wat kan resulteren in voortduren van delirium en lange termijn cognitieve achteruitgang. Of delirium een directe oorzaak is van slechte uitkomsten blijft onderwerp van discussie. Het lijkt vooral verstandig om delirium als indicator te zien die aangeeft dat het niet de goede kant op gaat met de patiënt en dat aandacht voor preventie en onderhoudende factoren is geboden.

DIAGNOSTIEK
Delirium is een klinische diagnose en wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan klinische symptomen, waarvan de belangrijkste zijn (DSM-IV criteria, deze worden i.h.a. door psychiaters gebruikt):
A.bewustzijnsstoornis bestaande uit een aandachtstoornis en/of concentratiestoornis en/of onvermogen de aandacht vast te houden (alertheid);
B.Stoornis in het denken: betrekking hebben op geheugen, oriëntatie of taal, dan wel waarnemingsstoornis (zoals hallucinaties);
C.Ontstaat acuut (uren tot dagen) en neigt te fluctueren over de dag;
D.Er is een aanwijzing dat de stoornis veroorzaakt wordt door een gelijkertijd spelende medische aandoening of medicatie/intoxicatie of onttrekking of combinaties van deze factoren.

Daarnaast zijn andere kenmerken:
-verstoord slaap-waakritme, vaak toename agitatie/onrust in avond en nacht;
-Onrust, plukkerig gedrag en agressie of juist apathie en terug getrokken gedrag;
-Emotionele labiliteit: vooral angst maar ook somber of vijandig;
-Sympathische overactiviteit: tremoren, tachycardie, hypertensie en verhoogde transpiratie.

Een delirium kan zich op verschillende manieren uiten:
-Hyperactieve vorm met uitgesproken agitatie en over-alertheid (relatief zeldzaam);
-Hypoactieve vorm met juist apathie en afgenomen alertheid;
-Gemengde vorm.

Screening
Het is van belang te benadrukken wat de effecten zijn van screenen op de aanwezigheid van delirium op de intensive care:
1.Met name het stille delier wordt veel minder vaak gemist indien systematisch wordt gescreend
2.Verhoogde bewustwording onder artsen en verpleegkundigen van ontstaan en beloop van delirium bij individuele patiënten EN op afdelingsniveau
3.Ten gevolge van 1. en 2. tevens verbeterde implementatie van pijn, agitatie en delirium management conform de PAD richtlijn.

Voor een systematisch management (preventie/behandeling) van delirium op de IC is een goede herkenning van zowel het hyper- als hypoactieve delirium dus van groot belang. De discussie of symptomen van een delirium door (rest)sedatie worden veroorzaakt of niet is een lastige aangezien er overlap is tussen deliriumsymptomen en effecten van sedativa op bewustzijn en cognitie. Mogelijk is restsedatie wel een oorzaak van (tijdelijk) delirium, echter andersom moet je je altijd afvragen: waarom had deze patiënt ook alweer sedatie? Het antwoord zal vaak zijn: delirium!

Er zijn twee screeningsinstrumenten geschikt om delirium op de IC vast te stellen door getrainde verpleegkundigen, of artsen (zonder tussenkomst van een psychiater dus): namelijk de Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) of ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Om te kunnen screenen op delirium met deze instrumenten moet de patiënt enigszins responsief zijn; bij evident coma kan een delirium dus per definitie niet worden bepaald.

De ICDSC is een score die loopt van 0-8, waarbij 0 betekent: geen enkele symptoom van delirium, en vanaf 4 punten of hoger wordt van delirium gesproken. Om de ICDSC af te kunnen nemen dient het bewustzijn van de patiënt te voldoen aan de volgende voorwaarden:
-patiënt reageert op milde stimulus (normaal aanspreken) of
-aanraken (opent minstens even de ogen).
De ICDSC dient een keer per dienst te worden afgenomen. Wanneer hoeft de ICDSC niet te worden afgenomen:
-bij evident coma (geen enkele reactie), of alleen reactie op zeer luide stem of pijnprikkel.
-Bij RASS -3 en -4 (korte duur respons) zou de (kortwerkende) sedatie gestaakt kunnen worden om de patiënt in een minder gesedeerde toestand te kunnen beoordelen.

Bij neurologische of neurochirurgische patiënten is de ICDSC vaak vanwege de neurologische aandoening zelf reeds verhoogd en derhalve minder betrouwbaar; er is dan overleg met een arts steeds gewenst of er sprake is van een echt delirium, evt. na overleg met de neuroloog of neurochirurg. Een delirium zou kunnen worden vastgesteld bij neuro-patiënten met de ICDSC wanneer de ICDSC-score stijgt terwijl de EMV-score gelijk blijft. Als de EMV-score duidelijk daalt moet eerder gedacht worden aan een verergering van het primaire neurologische probleem!
NB: omdat de sensitiviteit en specificiteit van de ICDSC grofweg rond de 80% liggen is een minderheid van de ICDSC scores vals negatief of positief. Met andere woorden: als IC arts mag je altijd, indien goed beargumenteerd, en eventueel in overleg met een psychiater of neuroloog, de uitslag van de ICDSC naast je neerleggen indien daartoe goede redenen bestaan. Echter een positieve screening dient wel steeds serieus te worden genomen! Voorts is het beloop (stijging of daling) van de ICDSC van belang om de trend (meer of minder delirant) te vervolgen. Deze is ook informatief over het effect van interventies gericht op delirium.

Capture

PREVENTIE EN BEHANDELING

Algemeen: ABCDE en PAD richtlijn
Van groot belang is de inbedding van delirium screening, preventie en management in de zogenaamde “IC triade”: pijn-agitatie-delirium, deze drie zijn onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en dienen daarom niet los van elkaar te worden gemanaged. Zie tevens uitwerking op bladzijde 1.
Aanvullend aan de PAD richtlijn bestaat het ABCDE algoritme (Awakening and Breathing Coordination, Delirium screening en Early mobilisation, zie figuur 1). De ABCDE’s maken de integratie tussen de verschillende elementen van delirium management inzichtelijk alsmede de klinische effecten van die elementen en komt overeen met de inhoud van de PAD richtlijn, met als aanvulling dat lichte sedatie en vroegtijdig – zodra het kan en eigenlijk dagelijks – detubatie wordt overwogen (Awakening en Breathing Coordination). Zie tevens de e-learnings op www.intensivecare.me/delier.

Capture

Per onderstaand item wordt steeds aangegeven of het aangegeven beleid vooral door IC verpleegkundigen, artsen of beiden kan worden uitgevoerd V=verpleegkundige, A=arts

Preventie
De belangrijkste stap in de ‘behandeling’ van een delirium is de preventie. Hiertoe zijn een aantal mogelijkheden die voortdurend geëvalueerd en gelijktijdig uitgevoerd dienen te worden. Geadviseerd wordt om diverse activiteiten zoveel mogelijk vorm te geven in een dagprogramma.

Psychosociale hygiëne (V)
Kan vooral belangrijk zijn om delirium te voorkomen of patiënten met een mild delirium te behandelen: is dus van toepassing op alle IC patiënten.
a.Herhaaldelijke oriëntatie van de patiënt: in tijd, plaats en persoon (klok, dag en datum op de muur, foto’s van familie aan de muur en eigen muziek), maar bijvoorbeeld ook duidelijk handelingen benoemen en voorstellen wie er aan het bed aanwezig zijn.
b.Cognitieve stimulatie overdag, door gesprek of televisie of familiebezoek.
c.Denk aan gebruik van bril of gehoorapparaat om sensorische deprivatie te minimaliseren.
d.Overweeg voor zover mogelijk en gewenst zo min mogelijk wisselingen van verschillende verpleegkundigen. Voorkom fixatie, aangezien dit gerelateerd is aan delirium

Slaapbevordering (V)
Slaap bevorderende maatregelen (niet-medicamenteus!) door handhaven van een dag-nacht ritme. In principe dient het gebruik van medicamenteuze slaapbevordering zoveel mogelijk te worden vermeden. Dit houdt in:
a.’s nachts geen onnodige verlichting en/of geluid bij de patiënt
b.overdag stimuleren van mobilisatie en beweging.
c.Oordopjes, deze helpen ’s nachts de patiënt te slapen en kan beschermen tegen delirium.
d.“Standaard” visite ’s nachts wordt ontraden indien niet medisch geïndiceerd.
e.Indien mogelijk en zeker indien gewenst door de patiënt bij slapeloosheid: biedt zachte ontspannende muziek (bij voorkeur eigen muziek) aan op de box.
Overweeg bij slaapgebrek en nachtelijke onrust clonidine te geven (eventueel dexmedetomidine). Alle andere slaapmiddelen (benzodiazepines, propofol) verstoren de “restorative REM-sleep”, dat is de diepe verkwikkende slaap die waarschijnlijk beschermt tegen delirium. Theoretisch is deze bijwerking minder waarschijnlijk bij de alfa-2 agonisten zoals clonidine. Zie flowchart 3, blz. 2 (beleid bij slaapstoornissen).

Vroege mobilisatie (V)
Intubatie en kunstmatige beademing zijn geen contra-indicatie voor mobiliseren naast het bed, mits lokaal afspraken hierover zijn vastgelegd.
Bij alle patiënten die langer dan 48 uur worden behandeld op de IC wordt vroege mobilisatie nagestreefd. Vroege mobilisatie wordt geassocieerd met minder delirium en een betere functionele uitkomst na de IC opname. Een aantal zaken dienen hierbij in acht te worden genomen:
a.mobiliseren en fysiotherapie is maatwerk en dient te worden gedaan in overleg met een fysiotherapeut, gebruik hierbij “Evidence statement voor fysiotherapie op de Intensive Care” (zie elders op deze website);
b.onder fysiotherapie en mobilisatie worden een aantal zaken verstaan welke per moment en per patiënt zullen variëren afhankelijk van wat er wanneer mogelijk is: oefenen van de ledematen in bed, verticalisering in bed, mobiliseren op de bedrand, mobiliseren in de stoel naast bed, lopen;
c.mobiliseren wordt bij voorkeur ingebed in een dagprogramma voor elke IC patiënt.
d.Er is een multidisciplinair document fysiotherapie ICV-EMC waarin alle afspraken zijn samengevat.

Sanering Medicatie (A/V)
Stop zo mogelijk medicatie die het delirium kan veroorzaken: berucht zijn de sedativa (benzo’s!) die gebruikt worden om de onrust te bestrijden maar juist leiden tot een sterkere intoxicatie van de patiënt. Staken van deze medicatie kan dan ook leiden tot een initiële toename van de symptomen! Het vermijden van benzodiazepines, vooral continue infusie, resulteert naast waarschijnlijk het voorkómen van delirium, in een kortere beademingsduur.  Bedenk dat zelfs een streven naar “analgesie-zonder-sedatie” beleid succesvol kan zijn!
Het verdient aanbeveling om dagelijks te evalueren of de sedatie gestaakt kan worden, de patiënt spontaan kan ademen en of patiënt gedetubeerd kan worden.

Daarnaast is velerlei medicatie geassocieerd met delirium (zie lijst op blz. 6).
Suppleer vitamines bij patiënten die mogelijk een deficiëntie hebben (bijvoorbeeld vitamine B1: suppleer dan gedurende een week).

Capture

Behandeling
Van belang is dat alle preventieve maatregelen ook kunnen worden aangemerkt als “behandelingen” van delirium. Juist bij de delirante patiënt is het van belang steeds de preventieve maatregelen (pag. 5-7) te continueren! Indien echter toch een delirium optreedt zijn er twee toevoegingen aan de reeds ingestelde preventieve maatregelen:
1)de 4H’s en 4T’s, en
2)medicamenteuze behandeling (zie tevens PAD algoritme figuur 2)

Capture

4H’s en 4T’s (A/V)
Indien er sprake is van een positieve delirium screening en het behandelteam het eens is met de diagnose delirium dient te worden nagegaan of er acuut reversibele c.q. behandelbare oorzaken zijn voor het delirium. Deze worden hieronder weergegeven.

 Capture

Medicamenteuze behandeling (A), zie tevens flowchart 2, antipsychoticum.
Het is niet bekend of gebruik van haloperidol als eerste keus middel bij een delirium beter is dan de bestaande alternatieven, zoals alfa-2 agonisten (clonidine/dexmedetomidine) en atypische antipsychotica, bijvoorbeeld in geval van hallucinaties bij een delirium. Daarom wordt haloperidol als eerste keus middel bij delirium niet meer als standaard beschouwd in de medicamenteuze behandeling van delirium in de meest recente Pijn-Agitatie-Delirium (PAD) guidelines uit 2013. Kortom: haloperidol als eerste keus mag wel, maar gezien de goede alternatieven hoeft het niet per se in alle gevallen.
Start een medicamenteuze behandeling van een delier alleen indien niet-medicamenteuze behandelingen van delier niet werkzaam zijn en/of in geval van ernstige symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van de uitlokkende en bijdragende factoren (4H’s en 4T’s) bij het ontstaan en onderhouden van deze symptomen. Realiseer u dat de bewijsvoering rondom de effectiviteit van haloperidol bij IC patiënten uiterst mager is.

Haloperidol is een selectieve dopamine-2 receptor antagonist en zou een matige sederende werking hebben. De halfwaardetijd van haloperidol ligt tussen de 18 en 54 uur; het effect wordt bereikt 30-60 minuten na toediening voor een duur van 4-8 uur.
Contra-indicaties: ziekte van Parkinson en Lewy-body dementie.
Bijwerkingen: Haloperidol heeft een dosis-afhankelijke milde alpha-receptor blokkerende werking en zou dus enige hypotensie kunnen veroorzaken. Daarnaast extrapiramidale symptomen (parkinsonisme, bewegingsonrust, acute dystonie) en bronchiale hypersecretie. Bij hogere dosering en bij patiënten die (mogelijk) een geleidingsprobleem hebben is er een risico op (extra) QT-tijd verlenging. Voorts wordt geadviseerd bij patiënten met epilepsie een lagere dosering te gebruiken in verband met een pro-convulsief effect van haloperidol. Tevens zijn patiënten beschreven met een maligne neuroleptica syndroom; dit moet als zeer zeldzaam beschouwd worden.

Stappenplan medicamenteuze behandeling delirium (= positieve screening + arts akkoord):
ZIE TEVENS FLOWCHART (blz. 1)
Keuze uit 2 startopties (NB niet starten van antipsychotica bij alternatieve behandelopties is toegestaan):Keuze 1. Start haloperidol 3dd 2.5mg i.v. (>80 jr.: 3dd 1 mg)

  • indien ICDSC geen daling vertoont (>1 punt gemeten over volgende 24 uur); verhoog tot 3dd 5mg i.v. (Doel=ICDSC<4; leeftijd>80: 3x 2.5mg i.v. maximaal). Indien bijwerkingen beperkt zijn (ter beoordeling aan behandelend arts) en het middel effectief lijkt kan tot 3dd 5 mg i.v. worden opgehoogd met dagelijkse ECG controle op QTc verlenging.
    • Cave: haldol=epileptogeen, dus extra risico bij neuro-patiënt, dus overweeg dan een alternatief, zoals clonidine.

OF:Keuze 2. een atypisch antipsychoticum: quetiapine naast, of in plaats van, haloperidol. Dosering: start 2 x12.5mg per os/sonde, per 24 uur op te hogen met 12.5mg per gift tot maximaal 2 dd 50mg p. os. In overleg met de psychiater kan voor andere atypische antipsychotica worden gekozen op indicatie, met name indien het standaard protocol niet voldoet.

 Bij persisterend delier ondanks bovenstaande: optimaliseer waar mogelijk niet-medicamenteuze behandeling, overweeg consult psychiater t.a.v. alternatieve (atypische) antipsychotica, zoals olanzapine. Vermijd rivastigmine!*Bij QT verlenging > bovengrens: probeer eerst QTc verlengende medicatie te saneren en/of verlaag haloperidol, bij extrapiramidale bijwerkingen: verlaag dosis en herevalueer hierna.**quetiapine: cave interactie met o.a. erytromycine en voriconazol, dan (langzamer) ophogen i.o.m. apotheker.

Wanneer een consultatie voor IC delirium?
Voorkeur psychiater: persisterend delier ondanks bovenstaande (medicamenteuze) beleid.
Voorkeur neuroloog: M Parkinson of parkinsonisme, overweeg bij: schedeltrauma.

Literatuur
•Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the intensive care unit. N Engl J Med 2014;370:444-54
•Barr J, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306
•Brummel NE, Girard TD. Preventing delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin 2013;29:51-65
•Hipp DM, Ely EW. Pharmacological and nonpharmacological management of delirium in critically ill patients. Neurotherapeutics 2012;9:158-175
www.icudelirium.org
•Delirium in critical care. Core critical care series. Valerie Page and E. Wesley Ely (Ed.). Cambridge University Press (2011)© 2014 JVB