Dwarslaesie

Penvoerder: Diny Heiden

Algemeen

Het protocol is bedoeld om uniformiteit in de behandeling van dwarslaesie patiënten te verkrijgen in de ziekenhuisfase. Gestreefd wordt om de patiënt in een zo stabiel mogelijke toestand te kunnen overplaatsen naar de verpleegafdeling waar het beleid gecontinueerd kan worden.
Het protocol bevat adviezen over de behandeling van de specifieke problemen die voorkomen bij de dwarslaesie-patiënt. Het protocol streeft een zo praktisch mogelijke indeling na, waarbij de dwarslaesie in verschillende niveaus wordt onderverdeeld. Bij elk niveau horen andere richtlijnen.

Belangrijk:
* Overleg met de neurochirurg of de dwarslaesie patiënt op een AD matras mag.
* Schakel direct Fysiotherapie en Revalidatie in.
* Maak een dagschema voor de continuïteit van de verzorging
*Pas als het mogelijk is de medicatietijden aan (bijv. niet om 6:00 ‘ s morgens)

Indeling Niveaus:
• Dwarslaesiehoogte C1t/m C4
• Dwarslaesiehoogte C5 t/m C8
• Dwarslaesiehoogte T1 t/m T6
• Dwarslaesiehoogte T7 t/m L3
• Caudaletsel

Capture

Behandeling op IC

De volgende punten worden besproken:
-Ademhaling
-Handfunctie
-Hypotensie
-Temperatuur
-Autonome dysreflexie
-Blaas
-Darm
-Houding
-Decubitus
-Trombose
-Neurogene heterotope ossificatie

Ademhaling
Probleem/Doel
• Een complete dwarslaesie hoger dan C4 is zonder beademing niet met het leven verenigbaar.
• Bij een complete laesie boven of ter hoogte van C5 zijn alle intercostaal spieren uitgevallen en is de rest ademfunctie kleiner geworden. De kans dat van beademing tijdelijk gebruik gemaakt moet worden is groot. Zelfstandig ophoesten is niet goed meer mogelijk. Het diafragma is de grootste spier voor de ademhaling (70%).
• Bij een complete laesie op C5-T5-niveau zijn de intercostale spieren onder het betreffende niveau geheel of vrijwel geheel verlamd. Inademen in rust vindt plaats door contractie van het diafragma, zo nodig ondersteund door de hulpademhalingsspieren.
• Bij een complete laesie T5-T8 zijn de intercostale spieren voor een kleiner deel verlamd en functioneren de buikspieren gedeeltelijk. Zelfstandig ophoesten is niet goed meer mogelijk.
• Bij een complete dwarslaesie onder T8 functioneren de ademhalingspieren zodanig dat verhoogd energiegebruik en zelfstandig hoesten mogelijk zijn.

Advies
> Ondersteuning d.m.v. beadming en zo snel mogelijk weanen (volgens een weaningsschema) of aan de Integra (CTB)
>Bij laesie boven T8: Advies bij het ophoesten door 2 personen die elk vanaf een kant van het bed druk geven op het onderste deel van de thoraxwand en de bovenbuik. En: tijdens mobiliseren de kracht van niet aangedane spieren vergroten om tot een optimale ademhaling te komen en om luchtweginfecties te voorkomen.
> Ter voorkoming van starre thoraxwand starten met ademhalingsoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut.

Handfunctie
Probleem/Doel
Het doel van hand- en armbeleid bij patiënten met een cervicale laesie is om (na de revalidatie) een zo goed mogelijk handfunctie te verkrijgen.
Voor patiënten met een cervicale laesie geldt dat de mobiliteit in schouders, ellebogen, polsen en vingers zo goed mogelijk behouden moet blijven.

Advies
• Oedeemvorming dient te worden bestreden. Handen hoog leggen is een vereiste.
• Mobiliteit in schouders, ellebogen, polsen en vingers zo goed mogelijk behouden door dagelijks door bewegen en goed positioneren (zie houding in bed)
• Bij een cervicale dwarslaesie moet men eveneens de mobiliteit van de gewrichten in de hand onderhouden (minimaal 2 maal daags door bewegen).
• Bij complete dwarslaesie C4 of C5 streeft men naar een functionele handstand. Deze handstand wordt nagestreefd door in een vroege fase de hand over een rolletje te leggen. Dit gaat in overleg met de fysiotherapie of de revalidatie arts. In een latere fase kan men overgaan op een spalk.
• Bij een complete dwarslaesie C6 en C7 streeft men eveneens naar een actieve functiehand.
• Stand van de handen bij alle patiënten in overleg met de fysio en de revalidatie

Hypotensie
Probleem/doel
Hypotensie kan optreden in de eerste week na het ontstaan van de dwarslaesie, dit kan een negatief effect hebben op de ruggenmergsperfusie.
Advies: overleg met intensivist over eventuele behandeling met vasopressor/inotropica.
Orthostatische hypotensie is een sterke bloeddrukdaling door positieverandering (meestal verticaliseren) bij dwarslaesie patiënten met een dwarslaesie boven T6.
De bloeddrukdaling treedt op als gevolg van een verminderde bloedstroom terug naar het hart door een verstoorde vasomotore controle waardoor veneuze pooling optreedt in onderbuik en benen. De klachten kunnen variëren van een licht gevoel in het hoofd tot collaps.

Advies
Gebruik van materialen die veneuze pooling tegen gaan:
o Dragen van lange elastische kousen gedurende de gehele dag.
o Zwachtelen van de benen tot aan de lies.
o Buikband dragen bij mobilisatie.
o Starten met Midodrine 3 x7,5 mg
o Alvorens te verticaliseren in de rolstoel kan gestart worden met voorzichtig verticalisatie in bed. Verticalisatie bij patiënten met een dwarslaesie kan pas starten indien tensie (MAP) > 60 mm Hg.

Het geven van sterke koffie of een ½ liter water voor mobilisatie zou een positief effect kunnen hebben op de hypotensie. (Het geven van een ½ liter water kan in overleg met de intensivist geprobeerd worden.)

Mobilisatie/verticalisatie in rolstoel volgens onderstaand opbouwschema:

Capture

Temperatuurregulatiestoornissen: Hypo- / Hyperthermie
Probleem/Doel
Hypothermie en hyperthermie kunnen voorkomen bij alle dwarslaesie patiënten, er is sprake van een gestoorde temperatuurregulatie onder het niveau van de dwarslaesie. Hypothermie kan onder ‘normale’ omstandigheden ontstaan. Klinische symptomen kunnen zich uiten in mentale traagheid (bradyfrenie), dysartrie en ritmestoornissen met QRS-complexverandering. Ook kan het een negatief effect hebben op de nierfunctie, pancreasfunctie en respiratie.

Van hyperthermie (oververhitting) is sprake wanneer het lichaam niet meer in staat is voldoende af te koelen tot een normale temperatuur; vaak na blootstelling aan felle zon. De lichaamstemperatuur zal stijgen zonder een correctie door de inwendige thermostaat. Dit onderscheidt hyperthermie van koorts.
Klinische verschijnselen zijn: duizeligheid, bewustzijnsdaling en zelfs shock.
Doel is het voorkomen of behandelen van de opgetreden complicatie hypo- en hyperthermie.

Advies
Bij Hypothermie:
• Het lichaam geleidelijk opwarmen(bij te snel opwarmen bestaat het risico van hypotensie).
• Aandacht voor goed isolerende, lucht houdende kleding.

Bij Hyperthermie:
• Het lichaam koelen met behulp van natte omslagen, ijspakkingen in de liezen en ellebogen,
* Niet in de directe zon verblijven!
* Luchtige kleding

Autonome Dysreflexie (AD):
Probleem/Doel
Autonome dysreflexie (AD) is een acute klinische situatie die kan optreden bij dwarslaesie patiënten tijdens of ook nog na de spinale shockfase. AD kan optreden na een afferente vagale prikkeling naar het myelum. In de meeste gevallen ontstaat deze prikkeling door een (niet-gevoelde) pijnprikkel in blaas of darm.
Gevolg is een sympaticusrespons met vasoconstrictie onder het dwarslaesieniveau zich uitend in hypertensie, bleke koude extremiteiten en pilo-erectie( kippenvel). Boven het niveau van de dwarslaesie zijn vooral de gevolgen van het compensatiemechanisme merkbaar door optreden van vasodilatatie met een rood gelaat, hoofdpijn, neuscongestie en bradycardie.
Vooral de hoog oplopende tensie vormt een gevaar met als gevolg een hypertensieve crisis met cerebrale en cardiale complicaties.
Doel is het voorkomen van de vegetatieve dysregulatie en z.n. medicamenteus reguleren van de bloeddruk.

Advies
Preventie:
• Goede blaas- en darmregulatie.
Bij optreden van symptomen van autonome dysregulatie:
• Oorzakelijke prikkel proberen op te sporen (Lediging van de blaas, lediging van de darm elastische kousen en buikband verwijderen, Buikinfectie, Appendicitis, etc).
• Patiënt in verticale positie brengen bij aanhoudende klachten en bloeddrukstijging

Blaas
Probleem/Doel
Tijdens de spinale shockfase is sprake van een atone blaas. Daarbij is bij dwarslaesie patiënten sprake van een afwezig aandrang- en vullingsgevoel van de blaas.
Doel van blaasbeleid is het voorkomen van beschadiging van de blaasspier door overrekking, het voorkomen van urineweginfecties en voorkomen van blaasstenen, blaasschrompeling, fistelvorming en necrose van de urethra.

Advies
• Verwijderen van de verblijfskatheter zodra dit mogelijk en verantwoord is.
• Start met een regime van intermitterend katheteriseren aan de hand van te bepalen
residu: (pm residu is hoeveelheid urine achtergebleven na spontane mictie)

Capture

• Vochtbalans: 0 balans( Wanneer de intensivist geen 0 balans wil, de balans afspreken die de intensivist wil )
• Wanneer de noodzakelijkheid bestaat tot langdurig gebruik van een verblijfskatheter heeft een suprapubische katheter de voorkeur.

Darm
Probleem/Doel
Bij dwarslaesie patiënten kunnen zich de volgende veranderingen voordoen ten aanzien van het maagdarmkanaal: bij laesiehoogte > T12 vertraagde darmmotiliteit, vertraagde maagdarmpassagetijd, afwezigheid van aandrang- en vullingsgevoel in het rectum, ook kan de reservoirfunctie en de compliantie van het rectum verminderd zijn.
Doel van het darmbeleid is obstipatie, incontinentie, ileus en overloop diarree te voorkomen. Het bevorderen van regelmaat in de darmlediging. Behoud van een effectieve reservoir- en ledigingsfunctie.

Advies
Tijdens de spinale shockfase kan darmperistaltiek afwezig zijn. In dit geval kunnen maag- darmatonie en eventuele maagdilatatie zorgen voor ophoping van (grote) hoeveelheden vocht in het maagdarmkanaal met elektrolytstoornissen en een hypovolemische shock tot gevolg.
Bij maagdarmatonie:
• Niets per os. Inbrengen maagsonde. Start enterale voeding volgens voedingsprotocol. Retentiebepalen volgens protocol
* Maagbescherming starten
* Zodra darmperistaltiek is teruggekeerd starten met laxantia volgens protocol ( het protocol van de afdeling of wat in het revalidatie centrum wordt gebruikt)

Houding in bed
Probleem/Doel
Patiënten met een dwarslaesie hebben een verhoogde kans op bewegingsbeperkingen ten gevolge van immobilisatie, ontstane disbalans in innervatie van de musculatuur, spasticiteit, pijn en mogelijk neurogene heterotope ossificatie.
Preventief moeten maatregelen genomen worden zoals een goede houding in bed en het regelmatig actief/passief bewegen van extremiteiten.
Een goede houding in bed kan bijdragen aan het voorkomen van decubitus, contractuur en ter preventie van spasmen, verbetering van de longventilatie, stimulatie bloedsomloop en pijnpreventie.

Advies
Patiënt in rugligging (tetraplegische patiënt)
• Schouders/bovenarmen: bovenarmen in 30 graden abductie.
De schouders liggen daarbij afwisselend 3 uur in endorotatie en exorotatie.
Eventueel een in zessen gevouwen handdoek onder de schoudertoppen voor een natuurlijke houding van de schouderbladen
De armen worden ondersteund door kussens waarbij het distale einde van de arm hoger ligt dan het proximale deel.
( Erop letten dat er geen druk is op de Nervus Ulnaris in de elleboog)
• Ellebogen/onderarmen: de armen liggen gestrekt in en worden afwisselend in pro- en supinatie gedraaid (3- uursritme).
• Handen: handen hoog leggen om oedeemvorming te voorkomen.
• Bovenbenen: licht gespreid (20-30 graden).
• Voeten: hielen vrij leggen, de zijkanten van de voeten steunen en ter voorkoming van spitsvoeten de voetzolen steunen (hoek van 90 graden). Eventueel een schuimblok achter de voeten leggen waarbij de enkels in 90 graden flexie worden gehouden.
Bij paraplegische patiënten gelden dezelfde, maatregelen met uitzondering van de specifieke ligging van de bovenste extremiteiten.
Bij bovenstaande in samenwerking met fysio foto’s maken en in het protocol zetten

Decubitus
Extra aandacht voor decubitus bij patiënten met een dwarslaesie!
Voorkomen van decubitus volgens het ziekenhuisprotocol

 Trombose / Diep-veneuze trombose:
Probleem/Doel
Een diep-veneuze trombose is een trombose die meestal ontstaat in de bloedvaten van de benen, soms kan deze ook in de armen optreden.
Ziekteverschijnselen zijn: pijn, zwelling of rood been. Indien een bloedstolsel (trombus) uit een diep-veneuze trombose los schiet kan een longembolie ontstaan.
Doel is het voorkomen van diep-veneuze trombose, door snel starten van stollings-profylaxe

Advies
• Starten met antistolling tenzij er sprake is van een contra-indicatie zoals actieve bloeding, hersenletsel en/of stollingsstoornissen.
Antistolling kan pas geruime tijd na bereiken van voldoende mobilisatie (≥ 6 uur) gestaakt worden. Stoppen van de antistolling is pas na 2 a 3 maanden en wordt bepaald door de arts.
• Passief doorbewegen extremiteiten.
• Lange elastische compressiekous en/of elastische kousen. (dag en nacht).

Neurogene Heterotope Ossificatie (NHO)
Probleem/Doel
NHO is extra-articulaire en extra capsulaire laminaire botvorming in spieren en ander omliggende weefsel rond gewrichten; dit ontstaat onder invloed van het zenuwstelsel. NHO kan de gewrichtsmobiliteit beperken en is een risicofactor voor het ontwikkelen van spasticiteit, decubitus en / of trombose.
Doel: is het behandelen van de vroege fase van NHO.

Advies
Letten op vroege symptomen van NHO zoals roodheid, zwelling en warm aanvoelen van gewrichten.
In de vroege fase van de ontwikkeling van NHO is er een verhoging van alkalisch fosfatase in het bloed.
Het wekelijks bepalen van alkalisch fosfatase in serum is raadzaam.
Wanneer klinische symptomen en alkalisch fosfatase (5-10 x hoger dan normaal) aanleiding geven tot verdenking op NHO is diagnostiek en vroege behandeling aangewezen( Röntgenfoto’s maken)

Behandeling
Fysiotherapie: meerdere malen per dag gewrichten doorbewegen tot aan weerstand.
Niet door weerstand heen bewegen.

 

© 2015 JVB