Hypertensie

Penvoerder: Johan van den Akker

Inleiding

De basis van dit protocol is een samenvatting van de zeer uitgebreide herziene richtlijn “Hypertensieve Crisis 2010” van de Nederlandse Internisten Vereniging. Deze richtlijn is openbaar en het boekje is in te zien op de website van de NIV (www.internisten.nl) bij protocollen. Verder is er een overzichtsartikel geschreven door de samenstellers van deze richtlijn in The Netherlands Journal of Medicine van mei 2011 met B.J.H. van den Born als eerste auteur. NB. Dit betreft een herziene versie van de richtlijn uit 2003. De versie die onder het kopje hypertensieve crisis te vinden is in het “Acute Boekje” uit 2009 betreft een samenvatting van de (ver)oude(rde) richtlijn!

Definities
Hypertensieve crisis: verhoging bloeddruk (meestal >120-130 mmHg diastolisch en > 200-220 mmHg systolisch), die kan worden gecompliceerd door acute orgaanschade.
Bijvoorbeeld aan hersenen (sufheid, epileptische aanvallen of delier zonder andere oorzaak zoals beroerte, SAB of TTP-HUS), hart, nieren, grote bloedvaten, microangiopathie (hemolyse en trombopenie) of ogen (retinopathie). De term “maligne hypertensie” is komen te vervallen.

De hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in een hypertensief noodgeval en urgentie:

Hypertensief noodgeval: als gevolg van de acute orgaanschade is een snelle en gecontroleerde bloeddrukverlaging noodzakelijk met intraveneuze middelen.

Hypertensieve urgentie: de verhoogde bloeddruk moet in enkele uren worden verlaagd ter voorkoming van orgaanschade, meestal met orale medicatie.

Alleen de mensen met een hypertensief noodgeval worden behandeld op een afdeling met hemodynamische bewaking zoals de intensive care (of medium care, mits aanwezig).

Oorzaken
Primaire (essentiële) hypertensie, renale oorzaken:
-primaire nierziekten (IgA nefropathie, glomerulonefritis, tubulointerstitieel)
-systeemziekten met nierbetrokkenheid (sclerodermie, SLE, TTP-HUS, vasculitis)
-erfelijke nierziekten (familiaire cystenieren, syndroom van Alport)
Renovasculaire ziekten:
-atherosclerose
-fibromusculaire dysplasie
-vasculitis (Takayasu, PAN)
Endocriene ziekten:
-feochromocytoom
-ziekte van Cushing
-renineproducerende tumoren
-mineralocorticoïde hypertensie
Geneesmiddelen en intoxicaties:
– cocaine, amfetamine, drop, zoethoutthee, orale anticonceptie, cyclosporine, tacrolimus, cisplatinum, botezomip, bevacizumap, sunitimib, erytropoëtine, interactie met MAO-remmers, clonidineonttrekking
Autonome hyperreactiviteit:
-Guillain-Barrésyndroom
-acute ruggenmerglesies
-baroreflexfalen
-commotio cerebri
Pre-eclampsie

Behandeling

Op de intensive care worden in principe alleen patiënten gezien met een hypertensief noodgeval. Patiënten met een hypertensieve urgentie worden op de gewone afdeling opgenomen, en de bloeddruk wordt frequent gecontroleerd met non-invasieve metingen. De rest van dit IC-protocol zal dan ook betrekking hebben op een hypertensief noodgeval. Voor het niveau van bewijskracht van de keuzes die gemaakt zijn verwijs ik naar de richtlijn die genoemd is in de inleiding.

In zijn algemeenheid is het doel van de behandeling om in minuten tot uren (afhankelijk van de ernst van de orgaanschade) de gemiddelde bloeddruk 20-25% te verlagen (bewijsvoering: mening van deskundigen). Verder lijkt het in korte tijd verlagen van de gemiddelde arteriële bloeddruk met > 50% geassocieerd te zijn met herseninfarcten en overlijden (bewijsvoering: niet-vergelijkend onderzoek).

Behandeling specifieke aandoeningen

Hypertensieve crisis met retinopathie, microangiopathie of acute nierinsufficiëntie:
Verlaging van MAP met 20-25%, in enkele uren.
1e keus: labetalol
Alternatieven: nicardipine, urapidil

Hypertensieve encephalopathie:
Onmiddellijke verlaging van MAP met 20-25%.
1e keus: labetalol
Alternatieven: nicardipine

Aortadissectie:
Onmiddellijke verlaging van de systolische bloeddruk 220/120 mmHg:
Verlaging van MAP met 15% in eerste uur.
1e keus: labetalol
Alternatieven: nicardipine

Herseninfarct behandeld met trombolytische therapie en bloeddruk >185/110 mmHg:
Verlaging van MAP met 15% in eerste uur.
1e keus: labetalol
Alternatieven: nicardipine, nitroprusside

Hersenbloeding met systolische bloeddruk >180 mmHg of MAP >130 mmHg:
Verlaging van systolische bloeddruk naar < 180 mmHg en MAP < 130 mmHg in eerste uur.
1e keus: labetalol
Alternatieven: nicardipine
Specifiek SAB:
(Zie ook het IC-protocol: Multidiciplinair Protocol Subarachnoïdale Bloeding)
1e keus: labetalol
Alternatief (bij bradycardie): urapidil

Cocaïne en/of XTC intoxicatie:
Verlaging bloeddruk in enkele uren.
1e keus: fentolamine (naast benzodiazepinen, die zijn het belangrijkst)
Alternatief: nitroglycerine, eventueel verapamil of nifedipine (geen mono-therapie beta-blokker i.v.m. uitlokken van hypertensie omdat alpha-receptor niet wordt geblokkeerd)
(Bij coronaire ischemie: nitroglycerine en aspirine)
Zie ook:  www.toxicologie.org

Cathacholaminerge crisis in kader van feochromocytoom of autonome hyperreactiviteit:
Onmiddellijke verlaging van de bloeddruk.
1e keus: fentolamine
Alternatieven: urapidil

Peri- en postoperatief; craniotomie:
Onmiddellijke verlaging van de bloeddruk.
1e keus: nicardipine
Alternatief: labetalol

Ernstige pre-eclampsie/eclampsie:
Onmiddellijke verlaging van de bloeddruk naar 1e keus: labetalol (naast magnesiumsulfaat en orale anti-hypertensiva)
Alternatieven: ketanserin, nicardipine

Literatuur:
-Herziene “Richtlijn Hypertensieve Crisis 2010” van de Nederlandse Internisten Vereniging. Deze richtlijn is openbaar en het boekje is in te zien op de website van de NIV (www.internisten.nl) bij protocollen
-Van den Born BJH et al, Dutch guideline for the management of hypertensive crisis – 2010 revision, the Netherlands Journal of Medicine, may 2011

Medicatie

Esmolol (Brevibloc®)
Mechanisme: beta-blokker
Begin: 1-2 min
Halfwaardetijd: 10-30 min
Bijwerkingen: negatief inotroop, bradycardie
Contra-indicaties: COPD (relatief), 2e- en 3e-graads AV-blok, linkerventrikelfalen, sick-sinus syndroom, pulmonale hypertensie
Interacties: m.n. verapamil
Bolus: 0,5-1 mg/kg
Continu: 50-300 μg/kg/min

Fentolamine (Regitine®)
Mechanisme: alfa1-blokker
Begin: 1-2 min
Halfwaardetijd: 3-5 min
Bijwerkingen: tachyaritmie, angina pectoris
Contra-indicaties: coronaire vaataandoening
Bolus: 1-5 mg, eventueel herhalen na 5-15 min
Continu: 0,5-1 mg/uur

Ketanserine (Ketensin®)
Mechanisme: 5HT-/alfa1-antagonist
Begin: 1-2 min
Halfwaardetijd: 30-60 min (in farmacotherapeutisch kompas: 13-18 uur, waarschijnlijk is in de richtlijn gebruik gemaakt van de distributiehalfwaardetijd en niet van eliminatiehalfwaardetijd)
Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid
Contra-indicaties: verlenging QT-tijd, 2e graads AV-blok, bradycardie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, sick-sinus syndroom
Bolus: 5 mg, herhalen na 5 min, max 30 mg
Continu: 2-6 mg/uur

Labetalol (Trandate®)
Mechanisme: alfa1- en beta-blokker
Begin: 5-10 min
Halfwaardetijd: 3-6 uur
Bijwerkingen: bronchoconstrictie, bradycardie
Contra-indicaties: COPD (relatief), 2e- en 3e-graads AV-blok, linkerventrikelfalen, sick-sinus syndroom, metabole acidose
Bolus: 0,25-0,5 mg/kg
Continu: 2-4 mg/min, tot bereikte effect, daarna 5-20 mg/uur

Metoprolol (Selokeen®)
Mechanisme: selektieve beta-1-blokker
Begin: 5-10 min
Halfwaardetijd: 3-8 uur
Bijwerkingen: bronchoconstrictie, bradycardie
Contra-indicaties: COPD (relatief), 2e- en 3e-graads AV-blok, linkerventrikelfalen, sick-sinus syndroom, metabole acidose, i.p. niet samen met calcium-antagonisten (verapamil, diltiazem)
Bolus: 2-5 mg, z.n. herhalen (maximaal 20 mg)
Continu: 1-5 μg/kg/uur, op geleide van effect

Nicardipine (Cardene®)
Mechanisme: calciumantagonist (dihydropyridine)
Begin: 5-15 min
Halfwaardetijd: 30-40 min
Bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid
Contra-indicaties: ernstig leverfalen
Interacties: ciclosporine (spiegel wordt verhoogd)
Bolus: n.v.t.
Continu: 5-15 mg/uur , start met 5 mg/uur en dosering iedere 15-30 min met 2,5 mg verhogen. Als bloeddruk-daling is bereikt, dosering verlagen tot 3 mg/uur

Nitroglycerine (Nitro Pohl®)
Mechanisme: NO-donor, m.n. veneuze vaatverwijding
Begin: 1-5 min
Halfwaardetijd: 3-5 min
Bijwerkingen: hoofdpijn, bij aortaklepstenose kan bij afterloadreductie een ernstige bloeddrukdaling optreden (bij systolische souffle, laagdrempelig echo cor maken).
Contra-indicaties: cardiogene shock, harttamponade, verhoogde inttracraniële druk, onvoldoende cerebrale perfusie
Interacties: sildenafil
Bolus: n.v.t.
Continu: 5-200 μg/min, start met 5 μg/min verhogen per 5 minute

Nitroprusside
Mechanisme: NO-donor, arteriële en veneuze vaatverwijder.
Begin: direct
Halfwaardetijd: 1-2 min
Bijwerkingen: verhoging intracraniële druk, cyanide-intoxicatie, bij aortaklepstenose kan bij afterloadreductie een ernstige bloeddrukdaling optreden (bij systolische souffle, laagdrempelig echo cor maken).
Contra-indicatie: lever/nierfalen (relatief)
Bolus: n.v.t.
Continu: 0,3-10 μg/kg/min, per 5 minuten verhogen met 0,5 μg/kg/min

Urapidil (Ebrantil®)
Mechanisme: alfa1-/5HT-antagonist
Begin: 3-5 min
Halfwaardetijd: 4-6 uur
Bijwerkingen: hypotensie, hoofdpijn
Contra-indicatie: geen
Bolus: 12,5-25 mg
Continu: 5-40 mg/uur

Na stabilisatie:
Start snel na stabilisatie van de bloeddruk en op geleide van de kliniek met orale medicatie. Natuurlijk is de keuze van het medicijn afhankelijk van de oorzaak.
Enkele alternatieven zijn:
-Nifedipine retard (Nifedipine tabletten®) 1-2 dd 20 mg
-Captopril (Capoten®) 3 dd 12,5-25 mg (contra-indicatie: angio-oedeem bij eerder ACE-remmer gebruik)
-Labetalol (Labetalol tabletten®) 3 dd 100-200 mg (relatieve contra-indicatie: COPD, contra-indicatie: 2e- en 3e graads AV-blok)
-Metoprolol tartraat 1-2 dd 50-100 mg (relatieve contra-indicatie: COPD, contra-indicatie: 2e- en 3e graads AV-blok)

© 2011 JVB