ICP behandeling bij neurotrauma

Penvoerder: Mathieu van der Jagt

 Figuur 1. Flowchart ICP Rx

 icp-figuur-1

icp-figuur-2 

NB Bij nierfunctie stoornissen (stijging kreat>20% vanaf baseline) en/of osmol>320 en/of hypernatriemie 160mmol/L of hoger onder mannitol behandeling vanaf 8dd 100cc 15% of meer: bepaal osmolgap. Indien >10 sla volgende gift mannitol over en bepaal cito per volgende geplande gift mannitol osmolgap, en herstart laatst gebruikte mannitol schema pas weer indien osmolgap<10.

Toelichting Flowchart ICP RX (Figuur 1) 

Ondanks dat ICP/CPP streefwaarden van belang zijn, gaat het niet in alle gevallen op om alleen naar de absolute getallen te kijken om het beleid te bepalen. Eveneens belangrijk zijn de dynamiek van de gemonitorde waarden over de tijd, de CT scan bevindingen, het neurologisch onderzoek en de vorm van de ICP drukgolf. Deze zaken dienen als basis om op het multidisciplinair overleg (MDO) te bediscussiëren of de compensatiemechanismen ten aanzien van de compliantie van de schedelinhoud zijn uitgeput en of de therapie geïntensiveerd dient te worden (zie onder bij Figuur 3: stage I, II en III behandel-intensiteit). Indien de compliantie verminderd raakt betekent dit dat de druk exponentieel zal stijgen met volumestijging van de hersenen en de perfusie in gevaar is.

Figuur 2. Tekenen van verminderde compliantie om te bepalen of opschaling van therapie-intensiteit dient te worden overwogen

GROEN: meestal niet, ROOD: meestal wel. Een en ander steeds in overleg met dienstdoend neurochirurg.

icp-figuur-3

Figuur 3.  Stage I, II en III van ICP behandel-intensiteit. Er dient te worden geïntensiveerd indien de compliantie te kort schiet (zie Figuur 2).

icp-figuur-4

*randvoorwaarden goede zorg: let tevens op glucose regulatie (<10mmol/L), dien geen hypo-osmolaire vloeistoffen toe en vermijd koorts. 

Figuur 4. ICP druk golf. A) passend bij intacte compliantie (P2<P1), B) passend bij verminderde compliantie (P2>P1)

icp-figuur-5

 

SEDATIE BELEID BIJ BEHANDELING VERHOOGDE ICP

  • Start sufentanil/propofol, en eventueel clonidine als add-on (cave bloeddrukdaling en CPP) –> volgende stap: midazolam toevoegen (zie voor doseringen: protocol sedatie ICV), indien met maximale sedatie met deze middelen (zie max dosering propofol onder) onvoldoende ICP controle, pentobarbital overwegen (zie onder).
  • Midazolam continueren indien pentobarbital wordt gestart (in theorie pentobarbital-sparend indien beide worden gegeven). Oplosmiddel van Pentobarbital (propyleenglycol) is toxisch.
  • Indien propofol wordt gegeven: maximale dosering 4 mg/kg/uur. Indien hiermee ICP niet onder controle is binnen 96 uur moet pentobarbital worden overwogen. Het wordt ontraden om pentobarbital en propofol tegelijk te geven; indien er een indicatie is voor pentobarbital dan propofol staken. Minstens elke 48 uur dient CK, nierfunctie, triglyceriden te worden bepaald zolang propofol wordt gegeven ter screening op propofol infusie syndroom (PRIS). Bij elk vermoeden op PRIS (onverklaarde plotse: nierfunctiestoornis, of hartritmestoornis, of toename vasopressie behoefte, of CK stijging, of hypertriglyceridemie) dient propofol te worden gestaakt.
  • Indien er ICP controle is met propofol en in verband met ileus/maagretentie een indicatie bestaat voor TPV, dienen regelmatig triglyceriden spiegels te worden afgenomen (zie voedingsprotocol).

PENTOBARBITAL COMA

  • Doseerschema PENTOBARBARBITAL (zie tevens orderset in PDMS!): oplaad dosis 10 mg/kg in 30 minuten, gevolgd door 5 mg/kg elk uur gedurende 3 uur. Onderhoudsdosering daarna: start met 1 mg/kg/hr en hoog zo nodig op met stapjes van 1mg/kg/h tot maximaal 5mg/kg/h op geleide van ICP (ophoging bij voorkeur niet sneller dan 1mg/kg/h omhoog per 6-12 uur), pentobarbital spiegel en in uitzonderingsgevallen EEG (zie onder). Indien onvoldoende ICP controle na start pentobarbitalpomp: 1e 24 h maximaal 3x extra oplaaddosering van 2,5mg/kg, niet vaker dan a 1 uur naast voornoemd ophoogschema. Hoog dosering pentobarbital na zo’n extra bolus op met 1 mg/kg/h.
  • Staken van pentobarbital: halvering gedurende 12h, waarna STOP.
  • Pentobarbital dosering dient te worden getitreerd naar ICP en pentobarbital spiegel en soms EEG:
    • Indien ICP controle: minstens 48 uur behandelen waarna weer afbouwen
    • Bepaal eerste pentobarbital spiegel precies 24h na start. Indien spiegel <25 mg/L: bepaal spiegel daarna elke twee dagen; indien spiegel ≥25 mg/L dan dagelijks spiegelbepaling. Spiegel dient <40 mg/L te zijn. Spiegels worden in principe in de dagdienst bepaald, ip ook in het weekend. Bel daarvoor wel even van tevoren met de apotheek.
    • Indien ICP niet onder controle: verhoog pentobarbital tot max 5mg/kg/h en spiegel van max 40 mg/L.
    • Indicatie EEG:
      • 1) indien therapeutische spiegel (30-40 mg/L) en ICP te hoog. Sturen op spiegels gaat i.p. voor sturen op EEG. EEG interpretatie: Indien BURST SUPRESSIE of VLAK: overweeg andere rescue therapieën (stage III), indien nog te veel activiteit: pentobarbital tot max 5mg/kg/h (indien nog niet het geval), tot maximale spiegel 40-50 mg/L met dagelijkse bepaling van leverenzymen en propyleenglycol spiegel bij nierfunctie stoornis (= elke stijging van kreatinine tov baseline) en/of aniongap. In principe vindt EEG in dagdiensten plaats.
      • 2) indien ondanks maximaal oplaadschema conform doseerschema bij bullet 1 (binnen de eerste 24h na start pentobarbital) de ICPs niet onder controle zijn te krijgen kan overwogen worden een spoed EEG te doen, indien dat na overleg met de neurochirurg directe behandelconsequenties zou hebben ten aanzien van spoed decompressie craniotomie. Interpretatie: bij maximale pentobarbital volgens doseerschema en nog te hoge ICP<24h na start EN burst suppressie of vlak EEG à overweeg andere rescue therapieën (stage III). I.p. alleen in uitzonderingsgevallen deze EEG indicatie hanteren.

SERUM NATRIUM

  • Uitgangspunt is dat natrium > 160 vooral voorkómen moet worden.
  • indien tevens aanwijzingen voor polyurie (>200 ml/h) bij diabetes insipidus (urine Osmol<<plasma Osmol): geef 1-4 microgram Minrin (desmopressine) IV. Let op deze diagnostiek is minder betrouwbaar indien mannitol wordt gegeven.
  • Indien toch natrium > 160 stijgt dan is (snelle) correctie onwenselijk zolang de ICP hoog blijft en is voorkómen van verdere verhoging en handhaving van de bereikte hypernatriemie het behandel-doel. Voorkómen van snelle daling van natrium is verder ook essentieel indien het te hoog is, maar lager dan 160 (tussen 145-160) zolang ICP te hoog is of veel behandeling behoeft om onder de streefwaarde te blijven.
  • Correctie van hypernatriëmie wordt i.h.a. ontraden zolang ICPs te hoog zijn. Vrij water toediening of glucose infusies wordt ontraden i.v.m. rebound risico van de ICP.
  • Voorkómen van verdere stijging van natrium indien > 160: i.p streef naar voorzichtig verlagen van osmotherapie (eerst hypertoon zout eraf, evt ook mannitol verlagen). Indien dan ICP stijging het gevolg is; overweeg rescue therapie (EVD/pentobarbital/decompressie).
  • Gelijktijdige toediening van mannitol en NaCl 3% is acceptabel zolang natrium < 160 is en het kreatinine stabiel is bij euvolemie. Het risico op AKI is verhoogd indien niet aan deze voorwaarden is voldaan. AKI en verhoogde ICP behandeling moet altijd worden vermeden (denk laagdrempelig aan rescue ICP therapieën).

ALGEMENE AANDACHTSPUNTEN

  • Houding in bed is hoofdeinde 30 graden.
  • Artsen dienen een houdingsbeleid af te spreken bij decompressie craniotomie met verwijderde botlap.
  • IJken van de ICP meter is in beheer van verpleegkundige (zie betreffend protocol).
  • Maagsonde niet via de neus bij schedelbasis fractuur.
  • Bij hoge ICP (lage compliantie): overweeg tijdelijk “no touch” beleid (=ICP tijdelijk boven niet strict noodzakelijke verzorging stellen).

Een extra (verpleegkundige) check bij verhoogde ICP wordt als standaard controle gedaan conform de checklist (zie bijlagen).

 NB: Hoewel het protocol leidend is in het dagelijks beleid, kan altijd beargumenteerd worden afgeweken mits gedocumenteerd wordt in het medisch dossier waarom dit gewenst is.

Bijlagen

Checklist

Verpleegkundige controles bij een te hoge ICP:

 Hoe zijn de pupilreacties? > PEARL

Staat het hoofdeind in 30 gr?

Is het sedatie niveau nog voldoende?:

  • Knippert de patiënt wanneer je aan zijn oogharen komt?
  • Stijgt de ICP wanneer je op de box komt?
  • Ademt patiënt tegen de beademingsmachine in?
  • Check bij recente pompwissel (sedatie) of er een doseringsfout van spuitenpomp kan zijn (bv. Midazolam van 5mg/ml naar 1mg/ml).

Zit er een knik in de ICP kabel, of zit hij klem?

Is de ICP op het kastje gelijk aan die op de monitor?

Stijgt je ICP als je de noradrenaline ophoogt?

Standaard: pCO2 4.0-6.4kPa, vanaf 8dd mannitol (maximale dosis) en noodzaak om NaCl 3% te geven en ICP>25 mmHg: pCO2 4.0-4.5kPa.

PM: Wanneer patiënt ook een EVD heeft: is er wat in de productie veranderd?

Bronvermelding