Immunomodulatie ARDS bij COVID

Immunomodulatie ARDS bij COVID (SARS-CoV-2)

Versie: 6 April 2021

Auteur: Henrik Endeman

Inleiding

Immunomodulatie van patiënten met moderate/severe ARDS t.g.v. van SARS-CoV-2 is de hoeksteen van de behandeling. Essentieel hierin is het bepalen in welk stadium van het ziekteproces de patiënt zich bevindt. Om dit te bepalen zijn de volgende parameters nodig:

  • Tijd sinds:
    • Eerste ziekte dag
    • Zuurstoftherapie
    • Dexamethason
    • Tocilizumab
    • Optiflow/NIV
    • Intubatie
  • P/F-ratio
  • Compliance
  • Loops & curves op beademingsmachine
  • CRP, PCT, WBC + diff, TG, ferritine, LDH, d-dimeer, IL-6
  • CT-scan incl. angio en insp. hold met dual-energy imaging

Indien reeds tocilizumab gegeven: PCT, d-dimeer en ferritine gebruiken.

Op basis van deze combinatie meest passende stadium van ARDS SARS CoV-2 bepalen (Figuur 1).

Vervolgens immunomodulatoire strategie kiezen uit Tabel 1 (details in de tekst).

Indien BAL gedaan; uitslagen interpreteren gebruikmakend van Tabel 2 (details in de tekst).

Stadium van ziekte bij opname en daarna per 5-7 dagen evalueren (Tabel 3).

LET OP: DIT SCHEMA NIET GEBRUIKEN AL DE DIAGNOSE MODERATE/SEVERE ARDS > 14 DAGEN GESTELD IS; ER IS DAN GEEN INDICATIE MEER VOOR ESCALATIE VAN IMMUNOMODULATIE. DE BEHANDELING VAN DEZE PATIENTENGROEP VALT BUITEN DIT PROTOCOL.

 

Figuur 1 – Fase van COVID-19/ARDS bij SARS CoV-2

 

Tabel 1 – Behandeling in het kort op basis van stadium

 

Tabel 2 – Behandelschema in het kort n.a.v. uitslagen BAL

Tabel 3 – Immunomodulatoire acties n.a.v. evaluatie elke dag 5-7

Ten overvloede: bij significante verbetering kliniek geen evaluatie middels CT nodig

 

Immunomodulatie

Stadium I: Geen immunomodulatie

Stadium IIA (op CT alleen matglas, normale compliance, intermediate inflammatieparameters):

Directe IC opname vanaf SEH met COVID19 en ondersteund met (non)invasieve beademing of Optiflow:

  • Dexamethason 6 mg 10 dg, daarna afbouwen (zie paragraaf dexa afbouwen)
  • Tocilizumab 8 mg/kg eenmalig volgens doseringsschema

Overname van verpleegafdeling en/of ander ziekenhuis met COVID19 en ondersteund met (non)invasieve beademing of Optiflow:

  • Dexamethason 6 mg 10 dg afmaken
  • CRP > 75 en korter < 72h opgenomen in ziekenhuis, toevoegen Tocilizumab 8 mg/kg eenmalig volgens doseringsschema (tenzij reeds gehad < 21 dagen eerder)

Doseringsschema Tocilizumab: >71 kg: 800mg, 51 Tot 70kg: 600mg, <50 kg: 400 mg

Stadium IIB (op CT overwegend matglas met enige consolidaties, intermediate compliance, hoge inflammatieparameters):

  • Start MPS-schema (zie onder) en verricht broncho-alveolaire (mini-)lavage en serum diagnostiek (zie work-up MPS). Indien sprake van pulmonale superinfectie met bacteriele verwekker of invasieve pulmonale aspergillose (IPA) (PCR of kweek+) dan staken MPS, en pulmonale bacteriele superinfectie of IPA behandelen. In geval van HSV of CMV positief in BAL of serum systemisch behandelen (onafhankelijk load), en BAL positieve Aspergillus antigen of gist amfo B vernevelen. Onderbreek in dit geval MPS-schema niet.

Stadium III (op CT overwegend consolidaties met enig matglas, lage compliance, hoge of lage inflammatieparamters):

  • Start MPS-schema (zie onder) en verricht broncho-alveolaire (mini-)lavage en serum diagnostiek (zie work-up MPS). Behandel Aspergillus (PCR of kweek), HSV, CMV of pulmonale superinfectie, maar onderbreek MPS schema niet.

 

MPS-Schema

Maak bij starten MPS gebruik van de VCMO ‘METHYLPRED’. Deze bevat:

  • 3 dagen MPS 1dd1gram
  • Daarna Prednisolon 1dd 1mg/kg (max 100mg) gedurende 1 week
  • Daarna een afbouwschema vanaf 60mg dat elke 5 dagen met 10mg vermindert.
  • Cotrimoxazol 1dd480mg po

Check vervolgens:

  • Heeft patiënt PPI?
  • Is patiënt adequaat gedecontamineerd middels SDD (SDD inventarisatiekweken)?

Zie ook Tabel 3 voor alternatief prednison-schema

 

2e MPS-schema

  • 2e MPS-schema:
    • Uitsluitend
      • <14 dagen na intubatie
      • Akkoord MDO
      • Persisteren stadium III/progressie IIB naar III na MPS
    • NIET bij: Stadium III > 14 dagen geleden; check indicaties LOTx
    • NIET bij: Stadium III en overwegend fibrose of ‘destroyed’ lung; check indicaties LOTx

 

Afbouwen dexamethason

Dexamethason stoppen na 10 dagen indien:

  • Klaar voor IC ontslag

Dexamethason afbouwen na 10 dagen indien:

  • Patiënt wordt nog invasief mechanisch beademd; in 8 dagen 2 mg per 4 dagen afbouwen; indien hieronder stijging inflammatieparameters of respiratoire achteruitgang stadium ARDS SARS-CoV-2 bepalen (let op: sluit superinfectie uit!) en evt trager afbouwschema gebruiken

Dexamethason doorgaan na 10 dagen indien:

  • Patiënt persisteert in stadium IIA

 

Work-up MPS

  • Broncho-alveolaire (mini)lavage door longarts of bekwaam intensivist op
    • Banaal incl. gist
    • Aspergillus
    • HSV
    • CMV
    • Op indicatie: PJP, TBC, etc.
  • Serum op HSV, CMV en Aspergillus en op indicatie strongyloides serologie en hepatitis B

 

Behandelschema n.a.v. uitslagen BAL

  • Superinfectie long:
    • Bacterieel en verdenking VAP: antibiotisch behandelen, systemisch en indien mogelijk vernevelen
    • Baterieel en verdenking colonisatie: antibiotisch vernevelen
    • Gist: ampho-B vernevelen
  • Aspergillus
    • Aspergillus-antigen + in BAL (onafhankelijk waarde) : amfo-B vernevelen
    • Aspergillus PCR of kweek+: systemische behandelen en amfo-B vernevelen
  • HSV of CMV positief onafhankelijk van ct-waarde in BAL of serum: systemisch antiviraal behandelen
  • Strongyloides: oraal behandelen met ivermectine, hepatitis B i.o.m. hepatoloog
  • TBC, PJP: indien medisch zinvol, behandelen
  • Altijd cotrimoxazol profylaxe