Immunomodulatie ARDS bij COVID

Immunomodulatie ARDS bij COVID (SARS-CoV-2)

Versie: 8 december 2021

Auteur: Henrik Endeman

Inleiding

Immunomodulatie van patiënten met moderate/severe ARDS t.g.v. van SARS-CoV-2 (C-ARDS) is de hoeksteen van de behandeling.

Tot nu ontbreekt het aan gerandomiseerd bewijs of high-dose steroïden meer voordeel heeft dan de reguliere dexamethason behandeling bij moderate/severe ARDS. Verschillende studies tonen echter (Pinzon et al, Picicca et al) dat hoge dosis steroïden bijdragen aan (een sneller) herstel. Dit komt overeen met onze eigen interim analyse (High dose MPS –9 dagen ICU LOS indien binnen 3 dagen na IC opname) en wordt onderbouwd door een recente meta-analyse (Chaudhuri et al).

Immunomodulatie is geen ‘one-size fits all’ behandeling en geschied o.b.v. stadium.

 

Stadiering

De stadiering van SARS-CoV-2 is weergegeven in Figuur 1. Let op: stadieren doet men a.h.v. timing, beeldvorming, beademingsparametrie en inflammatiestatus.

 

Figuur 1 – Fase van COVID-19/ARDS bij SARS CoV-2

Biomarkers van inflammatieactiviteit bij C-ARDS: PCT, d-dimeer, ferritine, TG, fibrinogeen, CRP, WBC, neutro/lymfo en ldh en IL-6

Indien reeds tocilizumab/sarilumab gegeven: PCT, d-dimeer en ferritine gebruiken.

Behandelstrategie

De behandelstrategie bestaat uit 3 stappen en een evaluatie

Stap 1: meest passende stadium van ARDS SARS CoV-2 bepalen (Figuur 1).

Stap 2: immunomodulatoire strategie kiezen (Tabel 1).

Stap 3: Resultaten BAL en serum interpreteren (Tabel 2).

Evaluatie na 5-7 dagen (Tabel 3):

Stap 1

Bepaal stadium van ziekte gebruikmakend van Figuur 1.

Stap 2

Bepaal a.h.v. stadiering immunomodulatie in Tabel 1

Let op: Indien de patiënt seronegatief is voor COVID-19 dan is er een indicatie voor REGENCOV

2e MPS-schema:

Hier is  in opzet geen indicatie voor, tenzij:

Gestart voor dag 14 na diagnose moderate/severe C-ARDS

OF

Er sprake is van extreme hyperinflammatie (T>39.5, fors verhoogde inflammatieparameters) met subacute respiratoire en hemodynamische achteruitgang, bijvoorbeeld bij patienten met een (lijn)infectie na seroconversie, of behandeling met immunoglobulines of REGENCOV. Behandeling bestaat uit een 1-3 giften MPS 1 gr, behandeling van uitlokkende factor en -versneld prednisonafbouwschema.

Stap 3

Verricht bij start MPS BAL en serum-diagnostiek:

  • Broncho-alveolaire (mini)lavage door longarts of bekwaam intensivist op
    • Banaal incl. gist, Aspergillus (kweek, antigen, PCR), HSV, CMV, op indicatie: PJP, TBC
  • Serum op HSV, CMV, Aspergillus (antigen), HBsAg en op indicatie strongyloides serologie
  • Serum op SARS-CoV-2 (incl. sneltest)

Indien patient respiratoir ondersteund wordt met NIV of HFOT en een BAL daardoor niet mogelijk tracht dan sputumkweek te verkrijgen voor banaal incl. gist i.p.v. BAL

Let op: na bekend worden PCR resistentie Aspergillus kan gekozen worden echinocandine toe te voegen aan voriconazol.

Evaluatie dag 5-7

Evalueer immunomodulatoire strategie elke 5-7 dagen. Doe dit apart voor patienten die in stadium I of II/III zijn opgenomen.

Begin bij de klinische status: wel/niet geintubeerd, gecontrolleerd of support beademd, P/F-ratio en compliance.

Alleen bij klinische stagnatie of verslechtering CT-scan, BAL en C-ARDS specifieke inflammatieparametrie herhalen (PCT, d-dimeer, ferritine, TG, fibrinogeen, CRP, WBC, neutro/lymfo en ldh en IL-6)

Zie verder Tabel 4 (voor stadium I) en Tabel 5 (voor stadium II en III).

Tabel 5: Evaluatie stadium II en III

Let op: besluit tot vertraagd afbouwen/consolideren prednison te nemen in MDO in aanwezigheid van longarts