Introductie ICV Hartbewaking

Introductie

Welkom op de ICV/Hartbewaking. Op deze IC worden patiënten behandeld rondom cardiochirurgische ingrepen, alsmede patiënten met cardiologische aandoeningen zoals o.a.: Acuut hartfalen, cardiogene shock, na Out of Hospital Cardiac Arrest en myocardinfarcten. Deze handleiding geldt als aanvulling op de algemene introductie IC volwassenen.

Het kan zijn dat je nog nooit afdelingswerk hebt gedaan. Maak je daarover geen zorgen. Het visite lopen krijg je vanzelf in de vingers. Geef het wel door aan je supervisor, zodat zij je wat extra kunnen begeleiden hierbij. Het belangrijkste is om elke patiënt dagelijks op een systematische manier na te kijken, zodat je niet bang hoeft te zijn dat je iets vergeet. Ieder probleem manifesteert zich dan vanzelf. Wees niet bang om te vragen, de fellow en intensivist willen je graag begeleiden en dingen uitleggen.

Tips & tricks op de Thorax IC

–     Zie protocol “opvang na thoraxchirurgie” voor de belangrijkste acties en aandachtspunten voor deze groep patiënten, inclusief verwijzing naar relevante protocollen.

  • Na de initiële opvang van de postoperatieve patiënt altijd een thoraxfoto aanvragen, het ECG en het lab controleren.
  • Vraag in de nachtdienst de thoraxfoto’s aan voor de volgende dag(hier hoef je niet voor te bellen).
  • Maak in de nachtdienst een brief voor de patiënten die met ontslag gaan en >24 uur op de thorax IC hebben gelegen.
  • De logistiek in het thoraxcentrum komt heel nauw: zorg er dus voor dat mensen bij ontslag op de juiste afdeling terecht komen. Alleen mensen met een indicatie mogen naar de high care
  • Er is elke dag een coördinerend verpleegkundige, ook wel de STIP genoemd. Spreek met hem/haar de logistiek door.
  • Gooi papieren met patiëntengegevens in de hiervoor bestemde bakken, dus niet in de blauwe bakken.
  • Er worden veel pacemakers gebruikt(intern en extern) probeer tijdens je stage het gebruik onder de knie te krijgen en vraag om hulp van je supervisor om dit te interpreteren.
  • Bij het invullen van de NICE, Apache II
    • 03= hartklepchirurgie(indien ook CABG dan ook 04 aankruisen)
    • 04= CABG=perifere vaatchirurgie
    • 04= Aorta chirurgie= perifere vaatchirurgie
  • Maak gebruik van de verschillende protocollen die er aanwezig zijn, deze geven je aan welke medicatie er voorgeschreven dient te worden: de belangrijkste protocollen staan hier op een rij.

Voor het hele overzicht: Ga via  -> kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) -> Thema Spoed, Peri-Operatief en Intensief -> Intensive Care Volwassenen -> Overzicht Intensive Care Thoraxchirurgie:

  • Postoperatief transfusie en stollingsprotocol zorgketen thoraxchirurgie (KIS/ICV)
  • Postoperatieve antistolling (KIS/ICV protocollen: Stolling en antistollingsbehandeling zorgketen Thoraxchirurgie)
  • Antibiotica rondom thoraxchirurgie (KIS: Antibioticum bij operaties thoraxchirurgie en procedures cardiologie onder anesthesie)
  • Harttransplantatie protocol (KIS: protocol harttransplantatie vanaf blz 35)
  • Longtransplantatie protocol (KIS: protocol longtransplantatie, ICV-protocol: LOTx schema’s)
  • Pacemaker (KIS: pacemaker(extern), instellen en drempelen voor volwassenen)
  • ECMO (ICV protocollen)
  • Post cardiac arrest zorg op de intensive care (ICV-protocollen)

Literatuur over de thorax chirurgische patiënt:

  • Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations, Management of Complications, and Quality Improvement; 2015; Crit Care Med; 43; 1995-2014; R. Scott Stephens
  • Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine Postoperative Care; 2015; Crit Care Med; 43:1477-1497; R. Scott Stephens

Werkzaamheden

Deze introductie beschrijft de gewenste gang van zaken bij de zorg voor de patiënten op de thorax IC en de intensive care hartbewaking (bouwlaag 6). Afwijkingen van het beleid zoals dat hier beschreven wordt, dienen overlegd te worden met de dienstdoende intensivist. Vanzelfsprekend dient deze ook bij iedere complicatie geïnformeerd te worden. Tenzij specifiek anders vermeld wordt met de ‘IC-arts’ gedoeld op de arts-assistent (AIOS, ANIOS, fellow IC) en de intensivist.

Verantwoordelijkheden en taken
De coördinerend behandelaar is de intensivist. Deze voert de coördinerende functie in de medische behandeling van alle IC-patiënten 24 uur per dag uit, informeer deze bij complicaties, consulteren van andere specialismen. De eerst aanspreekbare arts voor de verpleging is de arts-assistent van de IC.

Dagindeling ICV/Hartbewaking

7:45 uur:          Overdracht aan bed: Nachtdienst arts-assistent, dagdienst arts-assistent en intensivisten, cardiologen
8:00 uur:          Overdracht RG 622 samen met vakgroep thoraxchirurgie en cardiologie

Volgorde:

  • Thoraxchirurgische patiënten (hierna stappen thoraxchirurgen uit)
  • Cardiologische patiënten IC
  • Cardiologische patiënten met CCU zorg
  • Cardiologische patiënten verpleegafdeling, SEH, consulten

8:30 uur:         Visite lopen
13:00 uur:       MDO (NS 668; MDO ruimte bouwlaag 6)
16:00 uur:       Overdracht met de avonddienst, aan bed
16:30 uur:       Middagoverdracht (NS 668; MDO ruimte bouwlaag 6)

Volgorde:

  • Thoraxchirurgische patiënten (hierna stappen thoraxchirurgen uit)
  • Cardiologische patiënten IC
  • Cardiologische patiënten met CCU zorg
  • Cardiologische patiënten verpleegafdeling, SEH, consulten

23:00 uur:       Overdracht naar de nachtdienst, samen met intensivist aan bed
Tijdens deze overdracht samen met stip vaststellen welke patiënten de volgende dag ontslagen kunnen worden + vaststellen aantal bedden voor volgende ochtend.
6:30 uur:          Arts-assistent IC beoordeeld of eerder geïdentificeerde patiënten ook  daadwerkelijk weg kunnen (zo nodig overleg met achterwacht). Wijzigingen doorgeven aan stip (42777)
7:00 uur:         Overleg OK coördinator met arts-assistent IC over beschikbare bedden (middagprogramma wordt om 10 uur vastgesteld)
Overleg arts-assistent thoraxchirurgie met arts-assistent IC over beschikbare bedden.

 Weekend
8:00 uur:         Overdracht naar de dagdienst inclusief dienstdoende intensivist aan bed
8:30 uur:         Visite lopen
10:00 uur:       Korte visite met de dienstdoend thoraxchirurg.
20:30 uur:       Overdracht  naar nachtdienst. Samen met intensivist aan bed
Tijdens deze overdracht samen met stip vaststellen welke patiënten de volgende dag ontslagen kunnen worden + vaststellen aantal bedden voor volgende ochtend.
6:30 uur:         Arts-assistent IC beoordeeld of eerder geïdentificeerde patiënten die weg zouden kunnen ook daadwerkelijk weg kunnen (overleg met achterwacht). Wijzigingen                          doorgeven aan stip (42777)

Taken en doelstellingen van verschillende diensten en besprekingen.
Doel van de chirurgische ochtendoverdracht:
– Adequate informatie overdracht van de IC patiënten naar de dagdienst en de thoraxchirurg/cardioloog.

Doel van de cardiologische overdracht:

– Overdracht van nieuwe patiënten en nieuwe ontwikkelingen van de reeds opgenomen patiënten

– Daarnaast is dit uitdrukkelijk een opleidingsmoment voor de arts assistenten cardiologie, maar ook de IC arts assistenten. Dit betekent dat nieuwe patiënten wat uitgebreider besproken mogen worden, inclusief beoordeling van aanvullend onderzoek als (seriële) ECG’s echo’s en CAG’s.

 Overplaatsen van patiënten:
Bij de ochtendoverdracht van de IC wordt besloten welke patiënten op die dag overgeplaatst worden naar de afdeling Thoraxchirurgie (Medium Care/High Care). Er bestaan speciale ontslagcriteria hiervoor (zie protocol op KMS).  Deze patiënten worden dan als eerste nagekeken. Bevindingen, conclusies en eventuele adviezen worden genoteerd in de status,. Alleen bij patiënten die langer(>24uur) op de IC hebben gelegen wordt een ontslagbrief geschreven, deze dient ter correctie en autorisatie naar de dienstdoende intensivist te worden gestuurd.

 Visite lopen:
De arts-assistent, intensivist en verpleegkundige bezoeken samen de patiënt. Hierbij wordt de patiënt onderzocht en wordt gezamenlijk een inventarisatie van de problemen van de patiënt gemaakt, waarna het beleid wordt bepaald. Zorg dat iedereen aanwezig is om miscommunicatie te voorkomen.

Anamnese: psychosociale aspecten
Lichamelijk Onderzoek:
– Neurologie: sedatie, EMV score, pijn, etc
– Circulatie: hartritme, frequentie, bloeddruk, cardiac output/veneuze saturatie, vasoactiva etc.
– Respiratie: beademingswijze, ademgeruis, bloedgas, X-thorax, sputumproductie
– Abdomen: onderzoek, maagretentie, defeacatie, voeding
– Infectiologie: temperatuur, leuco’s, CRP, relevante kweken en start datum antibiotica
– Renaal: klaring, diurese, vochtbalans
Voor een goede statusvoering is het essentieel dat de actuele toestand van de patiënt wordt vast gelegd in relatie tot het eerdere beloop. Dus: geen opsomming van pompstanden, monitorwaarden of termen als ‘stabiel’, maar: ‘progressieve hypotensie waarvoor ondersteuning’ of ‘gaswisseling verbeterd na ontwateren’.
Medicatie: Thuismedicatie noteren bij opname, controleer medicatie dagelijks en schrijf dit op in Hix.
Samenvatting: Een conclusie in de vorm van een probleemlijst met bijbehorende differentiële diagnoses en/of werkhypotheses.
Beleid: Op grond van de probleemlijst wordt het beleid(met motivatie) geformuleerd.

Zie ook de algemene IC Introductie voor een beschrijving van statusvoering en overdracht.

Multidisciplinair Overleg (MDO):
De probleemlijst dient als basis voor het MDO. Beleidsmatige beslissingen zullen tijdens het MDO gezamenlijk met evt. andere specialismen genomen worden. De conclusies en motivaties voor beleid dienen in Hix te worden vermeld, zodat collega’s, de motivatie van het gevoerde beleid kunnen volgen en begrijpen en hiernaar  kunnen handelen.

 

Opname nieuwe patiënten:
Bij opname op de IC wordt de patiënt nagekeken en er wordt in Hix een opnamestatus gemaakt

– Reden van opname
– Relevante medische voorgeschiedenis, thuismedicatie
– Klachten en beloop die tot opname c.q. OK hebben geleid
– Bevindingen/verrichtingen bij evt OK/anesthesie
– Status praesens
– Aanvullend onderzoek (ECG, X-thorax)
– Samenvatting
– Conclusie en beleid

Opname cardiochirurgische patiënt: Zie betreffende (korte) protocol op de ICV website

Opname cardiologische IC patiënt: Beademde cardiologie patiënten worden in het algemeen door de arts assistent IC opgenomen, tenzij dit anders met de supervisor en arts assistent cardiologie is afgesproken: Ook zij kunnen de opvang verzorgen. Supervisor blijft altijd een intensivist.

Verantwoordelijkheid in de dienst:

De patiënten die als IC patiënt zijn aangemerkt, vallen primair onder de verantwoordelijkheid van de arts assistent IC, met de dienstdoend intensivist als supervisor. Dit zijn alle beademde patiënten, alle detubeerde postcardiochirurgische patiënten, maar ook (cardiologische) patiënten met multi-orgaan falen en/of CVVH. De cardiologie is hier in medebehandeling. De overige niet beademde cardiologische patiënten vallen primair onder verantwoordelijkheid van de arts assistent cardiologie met de dienstdoend cardioloog als supervisor. Zo nodig komen we laagdrempelig in consult (waarna overleg met supervisor intensivist dient te volgen) of bieden assistentie.

 De cardiochirurgische patiënt

Hieronder volgen een aantal overwegingen die van belang zijn voor deze patiënten.

 Algemeen
Het grote verschil tussen algemene chirurgie en cardiochirurgie is in hoofdzaak het gebruik van de hart-longmachine (HLM). Contact van bloed met het slangensysteem, maar ook het trauma van bloed door de (centrifugaal-) pomp, naast het chirurgische trauma leidt tot complement activatie, chemokine afgifte, en activatie van stollingsfactoren en trombocyten. Alhoewel een deel van deze processen gemitigeerd kan worden door z.g. off-pump chirurgie,  gebruik van glucocorticoïden en  heparine, bepalen deze processen mede het postoperatieve beloop . Zo is er vaak  vullingsbehoefte in de eerste 4-6 uur na de operatie.

Behoudens door pre-existente aandoeningen( nierfunctiestoornissen, chronisch obstructief longlijden, of neurologische uitval/ dysfunctie), kan orgaandysfunctie ontstaan door circulatiestoornissen veroorzaakt door microtrombi (HLM), vasoconstrictie, hypothermie, verhoogde capillaire permeabiliteit, bloedingen, en myocarddysfunctie (insufficiënte circulatie).

Monitoring
Monitoring van de patiënt vindt plaats door ten eerste electrocardiografische bewaking, om m.n. ritmestoornissen te detecteren, maar via ST-bewaking ook om repolarisatiestoornissen (b.v. als uiting van myocardischemie) op het spoor te komen.
Drukmeting via een CVD lijn kan iets zeggen over de vullingstoestand aan de rechter zijde, maar ook over de functie van rechter systeem. Drukmeting via een linker atriumlijn zegt iets over de preload  links. Eventueel kan een pulmonaliscatheter gebruikt worden om linksdrukken in beeld te brengen, of het hartminuutvolume te kwantificeren. De centraal veneuze, of nog beter de gemengd veneuze zuurstof saturatie is een maat voor het zuurstof aanbod, er van uitgaand dat de arteriële saturatie goed is (> 95%). Een streefwaarde voor gemengd veneuze saturatie is > 65%, en voor de centraal veneuze >70%. Hierbij is de extractie van zuurstof niet zo hoog dat je moet veronderstellen dat de circulatie te kort schiet. Het meten van het hartminuutvolume is directer, maar een gefixeerde streefwaarde gaat voorbij aan de variabiliteit van de behoefte van de patiënt. Een koude patiënt heeft een lager metabolisme, en dus een lagere cardiac output nodig. De veneuze saturatie geeft een beter beeld van de balans, mits er geen infectie in het spel is.
Monitoring via lactaat geeft een relatief late verandering, en bij gebruik van corticosteroïden/R-ATG blijkt het lactaat onevenredig hoog te worden, zonder duidelijke relatie met de circulatie. Patiënten met een z.g. type B lactaatacidose na cardiochirurgie blijken in het algemeen een goede prognose te hebben.

Bij de opvang van de cardiochirurgische patiënt wordt de therapie getitreerd op hemodynamische parameters, dit zijn richtwaarden. In overleg kan een hogere/lagere waarde worden afgesproken. Bij een goede CI en een adequate diurese kan een bloeddruk met een MAP tussen 60-70 mmHg geaccepteerd worden.

Sinustachycardie is bijna altijd een fysiologische reactie op b.v. stress, anemie, ondervulling, decompensatie, koorts, hypoxie, etc. Controleer en corrigeer dit eerst zo nodig. Altijd een ECG maken en deze beoordelen en niet n.a.v.  scoop ritme beleid bepalen.

Overweeg bij eerder bètablokker gebruik een “rebound” reactie.

N.B. Tot postoperatieve dag 5 heeft cardioversie  vaak geen blijvend effect.

Ventrikel fibrilleren:

–          Reanimatie: hartmassage 100/min; 100% O2; handbeademing via Waters-set, tidal volumes 400-600ml, frequentie 10x/min (zie verder het reanimatie protocol).
–          Bel bij een postcardiochirurgische patiënt altijd de dienstdoende voorwacht thoraxchirurgie.
–          Tenslotte dient bij postoperatieve hartpatiënten altijd een resternotomie op zaal en/of open hartmassage overwogen te worden. In principe gebeurt dit alleen in aanwezigheid van de (cardio)chirurg. (P.M. overleg over (verlengde) antibioticum profylaxe na een resternotomie op zaal).
–          Na herstel van de circulatie na ventrikelfibrilleren dient gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd te worden:
·         ECG (ischemie/infarcering), hartenzymen
·         Beademing, X-thorax
·         Elektrolyt stoornissen, streef Kalium 4,0-5,0
·         Hypo/hypervolemie
·         Overweeg starten antiarrhythmica als profylaxe voor nieuwe ritmestoornissen
·         Bij pacemaker: controle op frequentie/ trigger gevoeligheid/ sensitiviteit.

  Meest voorkomende postoperatieve complicaties

 Postoperatieve stollingsproblemen
Het meest voorkomende postoperatieve probleem na open hartchirurgie is nabloedingen. Behandeling van nabloedingen word beschreven in het stollingsprotocol van cardiochirurgische patiënten. Een indruk van de postoperatieve stollingsstatus wordt verkregen uit de ROTEM
Op de IC wordt stollingsonderzoek gedaan(trombocyten,  aPTT, PTT (INR), fibrinogeen en ROTEM) aan de hand waarvan je het beleid kunt bepalen.

 Vulling en infuusbeleid
Het merendeel van de cardiochirurgische patiënten is aanvankelijk ondervuld. Vulling wordt gegeven op geleide van o.a. centrale drukken, bloeddruk en centraal veneuze saturatie (streefwaarde > 65%). Een standaardinfuus is niet nodig, omdat patiënten bij een  openhart operatie veel vocht toegediend hebben gekregen en dit de volgende dag weer moet worden uitgedreven.

 Orgaan dysfunctie

Het hart
Ten gevolge van ischemie, door afklemmen van de aorta gedurende de operatie, door koude, die wordt gebruikt om de ischemische schade te beperken is een postoperatief hart stijf, d.w.z. is er sprake van een relaxatiestoornis (diastolische dysfunctie). Het meest valt dit op bij een hypertrofisch hart(relatief minder coronaire bloedvoorzieningà gevoeliger voor ischemie), die vaak van nature al enige diastolische dysfunctie hebben. Om voldoende hartminuutvolume te genereren, moet zo’n hart met hogere vullingsdrukken (preload) op vulling gehouden worden en anderzijds is er een  hogere frequentie nodig om het gereduceerde slagvolume te compenseren. Een te hoge frequentie kan leiden tot verminderde vullingstijd, dus optimaliseren kost vaak enige tijd en moeite, gebruik de SvO2 hiervoor.

Bètamimetica (bv dobutamine) bevorderen de diastolische relaxatie, en verhogen de frequentie en kunnen een tweesnijdend zwaard vormen.
Een ander probleem dat zich met name bij hypertrofe (linker-)kamers voordoet is de zogenaamde SAM (systolic anterior motion), het fenomeen dat er relatief veel voorste klepblad van de mitraalklep aanwezig is, bijvoorbeeld na een klepplastiek, waarbij dit overschot aan klepblad tijdens de systole in het outflowtraject van de linker kamer komt en zo een (variabele) obstructie geeft. Vrijwel altijd gaat dat gepaard met een nieuwe mitraalinsufficiëntie, waarvan de ernst evenredig is met de outflowtract obstructie. Het meest frequent zien we deze afwijking bij patiënten met enige vorm van hypertrofische cardiomyopathie, en bij de klassieke HOCM kan dit fenomeen ook pre-operatief aanwezig zijn. Voldoende vullen van de linker ventrikel is de therapie, en meestal verdwijnt het met de tijd, met name als de relaxatie verbetert.

Een ander probleem in de postoperatieve fase kan een tamponade zijn, ten gevolge van persisterend bloedverlies, met dicht gestolde drains. Dat is meteen de belangrijkste reden om de drains zo goed mogelijk open te houden. Een tamponade presenteert zich o.a. door een dalende bloeddruk, stijgende vullingsdrukken, waarbij in geval van een linker atriumlijn de LA-druk en RA-druk min of meer gelijke hoogte hebben (verschil van meer dan 1-2 cm waterdruk is ongebruikelijk). De SvO2 daalt doordat de cardiac output daalt en de patiënt raakt perifeer geknepen. Wanneer de diagnose onduidelijk is kan een echocardiogram beter inzicht geven in de achtergrond van het probleem of het kan de diagnose bevestigen. Bij een evidente tamponade is operatieve correctie noodzakelijk.

Coronaire perfusieproblemen kunnen postoperatief ontstaan door luchtbellen uit de aorta (meestal vluchtig en vooral rond het van de hartlongmachine komen), door atheroomdelen welke losraken van de coronairwand tijdens het manipuleren, door vroege thrombotische occlusie, of doordat de chirurg wel een poging gedaan heeft maar uiteindelijk geen bypass kon aanleggen, en het vat dichtgehecht heeft. Een bijzondere vorm van ischemie kan zich voordoen wanneer een mammaria interna vat gebruikt is en hierin een (niet ontdekte) stenose zit. Deze ischemie dient zich met name aan wanneer de systeembloeddruk onder een bepaalde drempelwaarde komt en de coronaire perfusie tekort gaat schieten. Vaak lopen de vullingsdrukken op, het verschil met een tamponadebeeld is dat het in enkele minuten ontstaat. Verhoging van de systeembloeddruk is dan aangewezen, waarna de vullingsdrukken zullen dalen. Het bovenstaande maakt het begrijpelijk dat de meeste post-cardiochirurgische patiënten electrocardiografische veranderingen tonen. Geleidingsafwijkingen, vooral bij klepchirurgie, maar ook aspecifieke ST-T afwijkingen, met als meest frequente beeld de “pericardprikkeling”(concave ST-elevatie in vrijwel alle afleidingen en reciproke afwijkingen in de caviteitsafleidingen). Afwijkingen die op reële pathologie duiden, gaan meestal gepaard met andere klinische verschijnselen, zoals wandbewegingsstoornissen op echocardiografie, of hemodynamische verslechtering.

Het volume dat peroperatief en in de eerste postoperatieve fase aan de patiënt wordt toegediend, komt vanaf dag 1 geleidelijk terug in de bloedbaan. Daar leidt het tot overvulling en hypertensie. Pre-existente hypertensie is vaak nog afwezig in deze vroege fase en de bloeddruk is in het algemeen met diuretica te behandelen. Andere indicaties voor antihypertensieve medicatie, zoals ACE-remmers bij diabetici/na correctie van klepinsufficiëntie en bètablokkers bij reboundtachycardie blijven natuurlijk bestaan.

Na correctie van een aortastenose (AoS), met linker ventrikelhypertrofie, kan het te sterk verlagen van de afterload riskant zijn, omdat het de aanwezige diastolische dysfunctie kan verergeren. ACE remmers bij correctie AoS zijn in de vroege fase na de operatie relatief gecontraïndiceerd, meer nog als er een obstructieve component aanwezig is (HOCM). Overvulling(-shypertensie) is het makkelijkst op te vangen met nitroglycerine (NTG) i.v.

Tachyarythmieën na cardiochirurgie zijn vooral van atriale oorsprong. Boezemfibrilleren komt bij 30 % van de patiënten voor, soms uitgelokt door afwijkingen in de vullingsstatus. Electrocardioversie werkt snel en verdient de voorkeur bij hemodynamische instabiliteit, maar amiodarone is een goede tweede keus, zeker na falen van electrocardioversie. Cardioversie na opladen met amiodarone is nog effectiever, maar bewaren we voor die patiënten waar primaire cardioversie geen effect had.
Ventriculaire ritmestoornissen zijn infrequent, en zijn  een uiting van myocardischemie of-schade. Primaire cardioversie of defibrillatie, gevolgd door anti-arrythmische therapie in de vorm van magnesium, lidocaïne of amiodarone is de meest gangbare benadering. Als de schade niet irreversibel is poog dan de oorzaak weg te nemen.. Brady-arythmieën zijn meestal het gevolg van geleidingsstoornissen, veelal bij klepchirurgie. Elektrisch pacen of chronotrope stimulatie vormen de behandeling.
Systolisch hartfalen komt in wisselende mate regelmatig voor postoperatief. Inotrope stimulatie kan dan uitkomst brengen. Van belang is te weten wat voor linker kamer er preoperatief was en wat de peroperatieve indruk van chirurg en anesthesist was. Bij onzekerheid is echografie aangewezen om het mechanisme van de verminderde circulatie vast te stellen. Met name als er diastolische dysfunctie is zal men met inotrope ondersteuning meestal niet het gewenste doel bereiken.

 De longen
Het feit dat er een thoracotomie heeft plaats gevonden, berooft de patiënt van 20-25 % van zijn pulmonale reserve (FRC). Na ca. 6 weken is dit goeddeels hersteld. Daarom is fysiotherapie in het begin van groot belang, aansporen tot effectief  hoesten, instructies ter bescherming van het sternum, goed doorademen. Basale (compressie-) atelectase is een frequent probleem.

Direct postoperatief zijn de longen op de thoraxfoto gesluierd, deels gemitigeerd door PEEP, en toch is de patiënt ondervuld. De reden is non-cardiogeen longoedeem veroorzaakt door de hartlongmachine. Dit trekt weg, meestal in de eerste 6 uur postoperatief. Voldoende PEEP (8-10 cm H2O) houdt de longen open en handhaaft de gaswisseling. Bij extubatie treedt er wel een grotere volumeshift op bij hogere PEEP, houd hier rekening mee. Het bovenstaande sluit cardiogeen longoedeem uiteraard niet uit, maar dan is er ook sprake van een verslechterde circulatie met verslechtering op vulling.
Pneumothoraxen zijn relatief frequent, deels door ingesloten lucht na het sluiten van de thorax, deels door (chirurgisch) trauma peroperatief. Vaak is de drainage via de mediastinale drains voldoende, soms moet er een drain bijgestoken worden. Het van de beademing komen is in de praktijk de belangrijkste therapeutische interventie.
Pleuravocht kort na de operatie is in het algemeen bloed en zonder drainage komt dat er niet uit. Als het relatief weinig is, is het zinvol om even te wachten met evacuatie, omdat er in de loop van enkele dagen sereus vocht bij komt, terwijl stolsels vervloeien, dat maakt evacuatie makkelijker.

De nieren
Direct postoperatief is er vaak een forse diurese veroorzaakt door mannitol in de HLM. Dit is niet van  invloed op het ontstaan van latere nierfunctiestoornissen. De meeste nierfunctiestoornissen openbaren zich op dag 2 postoperatief. Preexistente nierfunctiestoornissen, gegeneraliseerde atherosclerose en intra-operatieve perfusiestoornissen zijn goede voorspellers van postoperatieve nierinsufficiëntie. Handhaaf een goede circulatie, vermijd nieuwe insulten (toxiciteit). In het algemeen zijn de nierfunctiestoornissen van tijdelijke aard en is nierfunctie vervangende therapie niet nodig(<5% heeft CVVH nodig). De postoperatieve afname in diurese 6-12 uur na de operatie is deels veroorzaakt door de stressrespons, met o.a. ADH secretie. Het geven van diuretica is alleen zinvol om overvulling te bestrijden. Onafhankelijk van nierfunctie vervangende therapie hebben patiënten met nierinsufficiëntie een sterk verhoogde mortaliteit.

Diabetici
Patiënten met diabetes hebben progressieve gegeneraliseerde atherosclerose met daarbij horende risico’s, waardoor zij vaak interventies aan de coronairvaten ondergaan.  Tevens hebben zij een verhoogd risico op wondinfecties(met minder klinische verschijnselen) en wondgenezingsstoornissen.

 Pacemakers
Pacemaker instellingen zijn te benoemen volgens een lettersysteem. Daarbij betekent: ‘A’ Atriaal, ‘V’ Ventriculair, ‘S’ Single of ’D’ beide (Dual), en naar functie: asynchroon( niet geremd) ‘O’, geremd ‘I’ (Inhibited), geTriggerd ‘T’, Rate Responsive :’R’.

Daarbij geeft de eerste positie de locatie aan (A, V of D), de tweede positie de sensing: A, V of D, of niet : O, soms S(single pacing).

De derde positie geeft de respons aan op een gesensed event: I, D, of O (asynchroon) , de vierde positie geeft eventuele rate responsiveness aan: R, een functie van een (permanente) pacemaker die de hartfrequentie laat aanpassen bij inspanning

De meest voorkomende instellingen bij een tijdelijke pacemaker zijn VVI: Ventriculaire pacing, waarbij deze zal invallen als er geen eigen ventriculaire complexen gesensed worden; en DDD: pacing en sensing in zowel atrium als ventrikel, waarbij het mogelijk is AV synchroniciteit te behouden. Dit is de geeigende therapie bij totaal AV-blok, of bij (sinus)bradycardie.
Mode switching is bedoeld om bij te hoge atriale frequenties (zoals optreden van AF) de ventriculaire respons te beperken: van DDD naar VVI bijvoorbeeld, bij een tevoren ingestelde maximale frequentie.

Dagelijks dient voor elke lead de pacedrempel te worden bepaald en indien gewenst de sensing drempel. Het is gangbaar om de eigen geleiding van het hart te gebruiken, omdat dit de contractie-efficiëntie bevordert. Hiertoe moet soms de AV-tijd van de pacemaker ver worden opgedraaid (intrinsiek 1e graads AV-blok). Atriaal overpacen biedt enige bescherming tegen het ontstaan van boezemfibrilleren, reden waarom het bij MAZE-procedures gebruikt wordt. Tachycardieen van atriale aard kunnen worden overpaced door Rapid Atrial Pacing, met frequenties tot 800/min.
Een profylactische pacemaker die 24 uur of langer niet is ingevallen, kan vaak afgekoppeld worden.
Epicardiale pacemakerleads die peroperatief geplaatst worden hebben meestal een relatief kort functioneel leven. Als er nadien nog pacing nodig is zal er een permanente pacemaker geplaatst worden of een tijdelijke via de transveneuze route gaan. Balloon-tipped catheters zijn eenvoudig te introduceren via de linker vena subclavia of de vena jugularis rechts. De kunst is om de lead in de apex van de rechter kamer te krijgen. Het RV-outflow tract kan beter vermeden worden vanwege een hoger risico op ventriculaire tachycardieen. Men moet voorzichtig manipuleren om geen perforatie van de rechter kamer uit te lokken. Fixeren van de pacemaker lead aan de huid (via de sheat) is ook van groot belang want dislocatie treed makkelijk op.

Intra-aortale ballonpomp
De intra-aortale ballonpomp biedt een mogelijkheid om matig functionerende linker kamers, of harten met een slechte coronaire perfusie te ondersteunen tot er een definitieve oplossing gevonden is of een “bridge to recovery”.
Het is een catheter die (meestal) vanuit de a.femoralis tot aan de aortaboog wordt opgeschoven. Onder de tip is een ballon, 30-50 ml in grootte, welke alternerend met de hartcyclus opgeblazen en leeggezogen wordt. De trigger hiertoe kan het ECG, de bloeddrukcurve of tegenwoordig zelfs de stroomsnelheid in de aorta descendens (autoflow) vormen.
Indicaties vormen o.a. cardiogene shock van diverse origine maar met name de acute mitralis insufficiëntie of de ventrikelseptumruptuur, moeilijk behandelbare coronair ischemie, o.a. hoofdstamstenose, ondersteuning bij hoog risico coronaire interventies, postoperatief bij bemoeilijkt ontwennen van de HLM, preoperatief bij ernstig hartfalen of kritische coronairstenosen. Contra-indicaties vormen ernstig perifeer vaatlijden, aortadissectie of aneurysma aortae en aorta-insufficiëntie.
Na plaatsen is er  een reductie in de systolische bloeddruk (20%) en een stijging van de diastolische bloeddruk (30%) en een afterload reductie voor het hart. Secundair hieraan zou de hartfrequentie moeten dalen want de CO (of CI) zou moeten stijgen. Goed positioneren is van belang voor het bereiken van het optimale effect en het voorkomen van complicaties:
te hoog(obstructie en potentieel ruptuur van de a. subclavia li.), te laag(obstructie van de truncus coeliakus of de nierarteriën).
Complicaties zijn vooral gerelateerd aan vaatlijden: obstructie van perifere vaten met ischemie of cholesterol embolieën door endovasculaire manipulatie. Bloedingen zijn ook goed mogelijk en een enkele keer worden intra-aortale thrombi gezien, met risico van embolisatie. Dit laatste is een reden om te ontstollen bij gebruik van een IABP, met uitzondering van direct postoperatieve patiënten, deze hebben meestal een (door de HLM veroorzaakte ) slechte stolling, en vertonen zelden of nooit thrombotische complicaties. Om diezelfde reden is het ook niet verstandig om, anders dan chirurgisch, de ballonpomp direct postoperatief te verwijderen: bloedingen en hematomen kunnen makkelijk ontstaan.
Ballonruptuur is een zeldzame complicatie, omdat de machine bij detectie van gasverlies stopt met pompen. Aangezien de ballon met helium gevuld wordt en de heliumspanning in de buitenlucht erg laag is, zal ontsnapt helium snel uitwassen, en tenzij er helium in de hersenvaten terecht is gekomen valt er niet veel schade te verwachten. Bloed in de ballon lekt al snel de pompslang in en is een sterk argument voor vervangen, als het bloed stolt kan de ballon namelijk mogelijk alleen chirurgisch verwijderd worden.

 Post pericardiotomie syndroom
Het post pericardiotomie syndroom is een optredende pericard of pleura effusie gepaard gaande met subfebriele temperatuur tot koorts, tekenen van ontsteking en algehele malaise, optredend 1-4 weken na operaties waarbij het pericard geopend is. Pijn is frequent en lijkt zelden op eerdere angineuze bezwaren. Soms is er pericardwrijven hoorbaar, afhankelijk van de hoeveelheid pericardvocht. Er is een sterke overeenkomst met het Dressler syndroom, dat per definitie na een myocardinfarct optreed, en pericardeffusies na andere minder ingrijpende cardiale ingrepen (pacemakerlead plaatsing, percutane interventie, endomyocard biopsie, etc.), of na traumata( stomp of scherp). Ook de therapie en het beloop komen sterk overeen. In het algemeen kan gesteld worden dat hoe meer aanwijzingen van onmiddellijke pericardiale betrokkenheid er zijn, hoe groter het risico op een post traumatisch pericardiaal syndroom. Een aanwijzing dat het immuunsysteem pathofysiologisch betrokken is bij dit syndroom blijkt uit de associatie met de ontwikkeling van anti-actine en antimyosine antistoffen na het pericardiale trauma.
Het symptomencomplex neigt tot recidiveren en reageert goed op ontstekingsremmende medicatie: aspirine, NSAID’s, colchicine. Corticosteroïden moeten zo lang mogelijk vermeden worden. Soms gaat het pericardvocht gepaard met een (eenzijdige) pleuraeffusie, minder frequent worden er pulmonale infiltraten gevonden.

Inotropica en vasopressoren
Vasoactieve medicamenten grijpen in hoofdzaak aan op receptoren van het autonome zenuwstelsel: α- en β-receptoren. α receptoren zijn actief in de bloedvatwand (mediëren vasoconstrictie), in het myocard(prolongeren contractie). β receptoren hebben meerdere effecten: toename chronotropie en inotropie voor β1 receptoren en vasodilatatie voor β2 receptoren. Dopamine receptoren type 1: vasodilatatie in nier-, splanchnisch– en cerebraal vaatbed, type 2: noradrenaline afgifte met voornamelijk vasoconstrictie.
Er zijn 3 concepten die een rol spelen bij de toepassing van deze middelen: a) een middel kan meerdere receptoren activeren, b) er is een variabele dosis-respons relatie met vergelijkbaar variabele effecten, c) effecten kunnen direct of indirect (b.v. via reflexbanen ) verkregen worden.

Voorafgaand aan het gebruik van inotropica en vasopressoren moet een aantal aspecten belicht worden:
– Er moet voldoende aan volume resuscitatie gewerkt zijn.
– Soms is het gebruik van een middel onvoldoende, en moet er een tweede of zelfs een derde aan worden toegevoegd. Meten en titreren van het effect is een vereiste voor rationele toepassing.
– De meeste vasotonica dienen via een centrale lijn te worden toegediend om afdoende effectief te zijn en om de negatieve gevolgen van extravasatie te voorkomen. In spoedsituaties is tijdelijke toediening via een perifeer infuus verdedigbaar en sommige vasoactieve stoffen werken prima wanneer in een traag resorberend subcutaan depot gespoten.
– Veel vasoactieve stoffen tonen tachyfylaxie(het effect neemt af door receptor downregulatie).

Adrenergica

Fenylefrine: pure α- stimulator met uitsluitend vasoconstrictieve effecten.

Efedrine: gecombineerd α- en β stimulerend effect en stimuleert endogene noradrenaline afgifte.
Dobutamine :sterk inotroop, maar ook chronotroop effect via β1-rceptoren in het hart en minder uitgesproken vasodilaterende effecten, via β2-rceptoren Het netto resultaat is een toegenomen CO.
Isoprenaline: aspecifieke effecten op β-receptoren, intrinsiek erg potent. Dosering: ng/kg/min. Geeft toegenomen hartfrequentie, slagvolume en vasodilatatie. Isoprenaline wordt vooral gebruikt vanwege de chronotrope effecten die al snel zichtbaar zijn.
Noradrenaline: sterke α1-receptoreffecten en minder sterke β1 receptoreffecten met ino- en chronotropisch effect. Cave reflexbradycardie uit de aortale boogreceptoren.
Adrenaline: potente α- en β-receptorstimulator, vooral β1-receptoren geprikkeld. Het netto resultaat is vasodilatatie en ino-en chronotrope effecten bij lage doseringen, vasoconstrictie met minder toegenomen CO in hogere doseringen.
Vasopressine analoga: sterke vasoconstrictie, worden als tweedelijns vasoconstrictor aangewend, in hoge doseringen potentieel nadelige effecten: splanchnische ischemie, coronaire en pulmonale vasoconstrictie.

Fosfodiësterase remmers: verhinderen de afbraak van cAMP, welk o.i.v. betamimetica wordt aangemaakt. Energetisch gunstiger dan de bètamimetica, minder  arrythmieën (minder chronotroop). Korte klinische toediening heeft gunstige effecten, met name wanneer gecombineerd met een bètablokker in chronisch hartfalen. Alle fosfodiësterase remmers geven min of meer uitgesproken vasodilatatie, milrinone het sterkst. Enoximone is met weinig andere medicamenten te combineren, en vereist dus een apart lumen.

Levosimendan: verhoogt de gevoeligheid van het myocard voor calcium en veroorzaakt zo een krachtiger contractie bij dezelfde calcium concentraties. Het vergroot het slagvolume, verlaagt de einddiastolische vullingsdruk en verlaagt secundair ook de rechtsdrukken. De CO gaat 25-40 % omhoog en het effect is dosis gerelateerd. Doses boven de 0,2 mcg/kg/min cave hypotensie, misselijkheid en hoofdpijn. Het effect houdt dagen tot weken aan.

Bijwerkingen van de diverse vasotonica zijn multipel en divers. Bètamimetica verhogen de zuurstof consumptie van het hart en kunnen zo ischemie verergeren. Tevens hebben ze ook anti-insulinerge effecten, met hyperglycaemie en een verhoogd lactaat ten gevolge. Vanwege de chronotrope effecten kunnen arrythmieën optreden of verergeren.
Vasoconstrictie door alfamimetica kan bij extravasatie lokaal necrose veroorzaken. Plaatselijk inspuiten van fentolamine beperkt de schade. Bij stenoserend vaatlijden kan gebruik van vasoconstrictiva lokale ischemie bevorderen, een klassiek voorbeeld is (dunne-) darmischemie.

De keuze voor een middel moet bepaald worden aan de hand van de toestand van de patiënt:
Bij een hypodynamische circulatie is een bètamimeticum aangewezen. Hoe ernstiger de toestand hoe potenter het middel. Bij een hyperdynamische shock, is een alfamimeticum de juiste keus. Daarbij zal het voorkomen van arrythmieën een middel zonder enige bètamimetische activiteit vereisen.
Het is van belang, zeker bij cardiochirurgische patiënten, dat men zich bewust is van de mechanica van het hart: een ongecorrigeerde subaortale septumhypertrofie met neiging tot obstructie, en een systolic anterior motion van het voorste mitraalklepblad, kunnen beiden hypotensie veroorzaken die bij gebruik van bètamimetica verergert, omdat de obstructie toeneemt. Een hypertrofe kamer met voldoende systolische functie toont vaak postoperatief een passagère toename van de diastolische dysfunctie, welke alleen maar toeneemt bij bètamimetica, alhoewel in theorie de relaxatie zou moeten verbeteren. Vullen is hier het devies.

© 2017 JVB

 

Overzicht van protocollen in KMS en icv-erasmusmc.nl  (zie ook tips en tricks voor link)


http://kis.erasmusmc.nl/iDocument/management/documents/details/view/document_details.aspx?documentversionid=174488