Introductie ICV – cardiochirurgie

Werkzaamheden

Deze introductie beschrijft de gewenste gang van zaken bij de postoperatieve opvang van de cardiochirurgische patiënt op de Intensive Care Volwassenen. Dit is bedoeld voor met name de arts-assistenten, als aanvulling op de algemene protocollen van de afdeling Intensive Care Volwassenen. Afwijkingen van het beleid zoals dat hier beschreven wordt, dienen overlegd te worden met de dienstdoende intensivist. Vanzelfsprekend dient deze ook bij iedere complicatie geïnformeerd te worden. Tenzij specifiek anders vermeld wordt met de ‘IC-arts’ gedoeld op de arts-assistent (AIOS, ANIOS, fellow IC) en de intensivist.

Verantwoordelijkheden en taken
De coördinerend behandelaar op ICV-1 is de intensivist. Deze voert de coördinerende functie in de medische behandeling van alle IC-patiënten 24 uur per dag uit. Hiertoe is het noodzakelijk dat de intensivist bij complicaties en bij afwijkingen van normaal, tijdig geïnformeerd wordt door de arts-assistent. Voor het consulteren van andere specialisten en bij instellen van een niet-standaardtherapie dient de intensivist ook geïnformeerd te worden. Gedurende kantooruren en in de dienst is de eerst aanspreekbare arts voor de verpleging de arts-assistent van de IC. Deze kan indien nodig overleggen met de verantwoordelijke intensivist.

Zie hier de volledige Handleiding ICV1 2013

Dagindeling ICV-1

Week
7:45 – 8:00     Chirurgische overdracht in Bd-593.
8:00 – 8:30    Intensive Care overdracht langs de bedden, met dagdienst.
Vanaf 8:30      Nakijken patiënten, noteren onderzoek en beleid in de status. Patiënten gereed maken voor
overplaatsing naar verpleegafdeling.
10:30               Röntgenbespreking met radioloog
11:00               (uiterlijk)Visite met IC-assistent, intensivist en verpleging langs de bedden.
12:00 – 13:00 Multidisciplinair overleg (MDO), met verpleging, arts-assistent/fellow, intensivist en
eventueel medisch microbioloog, thoraxchirurg, anesthesioloog, cardioloog, en fysiotherapeut.
13:45                Dagelijks onderwijs (H622a). Aanwezigheid verplicht!
14:15                 MDO Hoofdgebouw.
16:00 – 16:30 Overdracht met de avonddienst langs de bedden.
16:30 – 16:45 Chirurgische overdracht (Bd-593), planning OK programma van de volgende dag,
23:00               Overdracht met de nachtdienst, incl. de dienstdoend intensivist.

Weekend
8:00 Overdracht met de nachtdienst incl de intensivist van de dagdienst.
Vanaf 8:30 Patiënten nakijken en zo mogelijk voorbereiden op overplaatsing.
10:00 Korte visite met de dienstdoend thoraxchirurg.
23:00 Overdracht van avond- naar nachtdienst.

Taken en doelstellingen van verschillende diensten en besprekingen.
Doel van de chirurgische ochtendoverdracht:
– Adequate informatie overdracht te krijgen van de problemen en gebeurtenissen op de IC in de dienst.
– Terugkoppeling te kunnen geven aan de dienstdoende arts-assistent zonder dat dit gebeurt in aanwezigheid van patiënt.
– Afstemmen van het OK programma op de IC capaciteit. De IC spant zich in om alle electieve OK’s altijd door te laten gaan, tenzij het niet lukt of niet gewenst is om de IC capaciteit groter te maken door patiënten over te plaatsen.

Overplaatsen van patiënten:
Bij de ochtendoverdracht van de IC wordt besloten welke patiënten op die dag overgeplaatst worden naar de afdeling Thoraxchirurgie (Medium Care/High Care). Deze patiënten worden dan als eerste nagekeken en ontdaan van drains en lijnen. Bevindingen, conclusies en eventuele adviezen worden genoteerd in de status. Tevens wordt een overdracht geschreven in de vorm van een ontslagbrief in Elpado. Van groot belang is dat de medicatie van de patiënt (m.n. antistolling) hier correct in wordt weergegeven. De brief wordt dan ter autorisatie naar de supervisor gestuurd en, omdat deze ongeautoriseerd niet zichtbaar is voor andere specialismen, ook uitgeprint meegegeven met de patiënt.

Visite lopen:
Daarna komen bij de visite de patiënten aan bod die deze dag nog op de IC zullen verblijven. De arts-assistent, intensivist en verpleegkundige bezoeken samen de patiënt. Hierbij wordt de patiënt onderzocht en wordt gezamenlijk een inventarisatie van de problemen van de patiënt gemaakt, waarna het beleid wordt bepaald. Om de communicatie rondom de patiënt (tussen artsen en verpleging) zo duidelijk mogelijk te maken is het van belang dat iedereen hierbij aanwezig is. Het is van belang dat de verpleegkundige die de patiënt verzorgt zijn/haar vragen en gesignaleerde problemen besproken ziet.

De bevindingen van de visite worden op beknopte en relevante wijze direct in de status vast gelegd:
Anamnese: psychosociale aspecten
Lichamelijk Onderzoek:
– Neurologie- sedatie, EMV score etc
– Circulatie – hartritme, frequentie, bloeddruk, cardiac output/veneuze saturatie, vasoactiva etc.
– Respiratie- beademingswijze, bloedgas, X-thorax, sputumproductie
– Abdomen – onderzoek, maagproductie, defeacatie, voeding
– Infectiologie- temperatuur, leuco’s, CRP, relevante kweken en start datum antibiotica
– Renaal- klaring, diurese, vochtbalans
Voor een goede statusvoering is het essentieel dat de actuele toestand van de patiënt wordt vast gelegd in relatie tot het eerdere beloop. Dus: geen opsomming van pompstanden, monitorwaarden of termen als ‘stabiel’, maar: ‘progressieve hypotensie waarvoor ondersteuning’ of ‘gaswisseling wordt beter na ontwateren’.
Medicatie wordt genoteerd in het PDMS (Innovian).
Samenvatting: Een conclusie in de vorm van een probleemlijst met bijbehorende differentiële diagnose en/of werkhypothese.
Beleid: Op grond van de probleemlijst wordt het beleid geformuleerd.

Zie ook de algemene IC Introductie voor een beschrijving van statusvoering en overdracht.

Multidisciplinair Overleg (MDO):
De probleemlijst dient als basis voor het MDO. Beleidsmatige beslissingen zullen tijdens het MDO gezamenlijk genomen worden. De conclusies en motivaties voor beleid dienen in de status of op het dagformulier te worden vermeld, zodat de dienstdoende arts-assistent en specialist, de motivatie van het gevoerde beleid kunnen volgen en begrijpen en “in de geest van het multidisciplinaire overleg” kunnen handelen.

Opname nieuwe patiënten:
Bij opname op de IC wordt de patiënt nagekeken en in Elpado ingeschreven als nieuwe opname onder het hoofd Intensive Care Volwassenen:
– Reden van opname
– Relevante medische voorgeschiedenis, medicijn gebruik
– Klachten en beloop die tot opname c.q. OK hebben geleid
– Bevindingen/verrichtingen bij OK/anesthesie
– Status praesens
– Samenvatting
– Conclusie en beleid

Avondoverdracht:
De avondoverdracht is bedoeld als een medische overdracht aan de dienstdoende arts-assistent/fellow en specialisten. De overdracht zal verkort op papier worden uitgereikt en mondeling worden toegelicht.

De cardiochirurgische patiënt

Kijk ook naar het IC protocol “Opvang na thoraxchirurgie” voor een beknopt overzicht. Hieronder volgen een aantal overwegingen die van belang zijn voor deze patiënten.

Algemeen
Het grote verschil tussen algemene chirurgie en cardiochirurgie is in hoofdzaak het gebruik van de hart-longmachine (HLM). Contact van bloed met het slangensysteem, maar ook het trauma van bloed door de (centrifugaal-) pomp, naast het chirurgische trauma leidt tot complement activatie, chemokine afgifte, en activatie van stollingsfactoren en thrombocyten. Alhoewel een deel van deze processen gemitigeerd kan worden door z.g. off-pump chirurgie, door gebruik van glucocorticoiden en ruim gebruik van heparine, leveren voornoemde processen een variatie van verschijnselen op welke het postoperatieve beloop mede zullen bepalen. Een van de meest in het oog springende factoren is vullingsbehoefte in de eerste 4-6 uur na de operatie.

Behoudens door preëxistente aandoeningen z.a. nierfunctiestoornissen, chronisch obstructief longlijden, of neurologische uitval of dysfunctie, kan orgaandysfunctie onstaan door circulatiestoornissen veroorzaakt door microthrombi (HLM), vasoconstrictie, hypothermie, verhoogde capillaire permeabiliteit, bloedingen, en myocarddysfunctie (insufficiënte circulatie).

Monitoring
Monitoring van de patiënt vindt plaats door ten eerste electrocardiografische bewaking, om m.n. ritmestoornissen te detecteren, maar via ST-bewaking ook om repolarisatiestoornissen (b.v. als uiting van myocardischemie) op het spoor te komen.
Drukmeting via een CVD lijn kan iets zeggen over de vullingstoestand ter rechter zijde, maar ook over de functie van rechter systeem. Drukmeting via een linker atriumlijn zegt iets van de preload ter linkerzijde. Eventueel kan een pulmonaliscatheter gebruikt worden om linksdrukken in beeld te brengen, of het hartminuutvolume te kwantificeren. De centraal veneuze, of nog beter de gemengd veneuze zuurstof saturatie is een maat voor het zuurstof aanbod, er van uitgaand dat de arteriële saturatie goed is (> 95%). Een streefwaarde voor gemengd veneuze saturatie is > 65%, en voor de centraal veneuze >70%. Hierbij is de extractie van zuurstof niet zo hoog dat je moet veronderstellen dat de circulatie te kort schiet. Het meten van het hartminuutvolume is directer, maar een gefixeerde streefwaarde gaat voorbij aan de variabiliteit van de behoefte van de patiënt. Een koude patiënt heeft een lager metabolisme, en dus een lagere cardiac output nodig. De veneuze saturatie geeft een beter beeld van de balans, mits er geen infectie in het spel is.
Monitoring via lactaat geeft een relatief late verandering, en bij gebruik van corticosteroiden blijkt het lactaat onevenredig hoog te worden, zonder duidelijke relatie met de circulatie. Patiënten met een z.g. type B lactaatacidose na cardiochirurgie blijken in het algemeen een goede prognose te hebben.

Orgaan dysfunctie

Het hart
Tengevolge van ischemie door afklemmen van de aorta gedurende de operatie, en koude die wordt gebruikt om de ischemische schade te beperken, is een postoperatief hart stijf, d.w.z. er is sprake van een relaxatiestoornis (diastolische dysfunctie). Het meest valt dit op bij harten met hypertrofie, omdat die uit hoofde van relatief mindere coronaire bloedvoorziening gevoeliger zijn voor ischemie, en vaak van nature al enige diastolische dysfunctie hebben. Om voldoende hartminuutvolume te genereren, moet zo’n hart met hogere vullingsdrukken (preload) op vulling gehouden worden en anderszijds is vaar een wat hogere frequentie nodig om het gereduceerde slagvolume te compenseren. Een te hoge frequentie kan ook weer leiden tot verminderde vullingstijd, dus optimaliseren kost vaak enige tijd en moeite. De SvO2 is hier goed behulpzaam bij. Betamimetica bevorderen de diastolische relaxatie, maar verhogen ook de frequentie en kunnen een tweesnijdend zwaard vormen.
Een ander probleem dat zich met name bij hypertrofe (linker-)kamers voordoet is de zogenaamde SAM (systolic anterior motion), het fenomeen dat er relatief veel voorste klepblad van de mitraalklep aanwezig is, bij voorbeeld na een klepplastiek, waarbij dit overschot aan klepblad tijdens de systole in de outflowtract van de linker kamer komt en zo een (variabele) obstructie geeft. Vrijwel altijd gaat dat gepaard met een nieuwe mitraalinsufficiëntie, waarvan de ernst evenredig is met de outflowtractobstructie. Het meest frequent zien we deze afwijking bij patiënten met enige vorm van hypertrofische cardiomyopathie, en bij de klassieke HOCM kan dit fenomeen ook preoperatief aanwezig zijn. Voldoende vullen van de LV is de therapie, en meestal verdwijnt het met de tijd, met name als de relaxatie verbetert.

Een ander probleem in de postoperatieve fase kan een tamponade zijn, tengevolge van persisterend bloedverlies, met dichtgestolde drains. Dat is meteen de belangrijkste reden om de drains zo goed mogelijk open te houden. Een tamponade presenteert zich o.a. door dalende bloeddruk, stijgende vullingsdrukken, waarbij, in geval van een linker atriumlijn de LA-druk en RA druk min of meer gelijke hoogte hebben ( verschil van meer dan 1-2 cm waterdruk is ongebruikelijk). De SvO2 daalt doordat de cardiac output daalt, en de patiënt raakt perifeer geknepen. Een echocardiogram kan de diagnose bevestigen, maar is niet per se noodzakelijk. Wanneer de diagnose onduidelijk is kan een echocardiogram wel beter inzicht geven in de achtergrond van het probleem. Bij een evidente tamponade is operatieve correctie noodzakelijk.

Coronaire perfusieproblemen kunnen postoperatief ontstaan door luchtbellen uit de aorta (meestal vluchtig en vooral rond het van de hartlongmachine komen), door atheroomdelen welke losraken van de coronairwand tijdens het manipuleren, door vroege thrombotische occlusie, of doordat de chirurg wel een poging gedaan heeft maar uiteindelijk geen bypass kon aanleggen, en het vat dichtgehecht heeft. Een bijzondere vorm van ischemie kan zich voor doen wanneer een mammaria interna vat gebruikt is, en hierin een (niet ontdekte) stenose zit. Deze ischemie dient zich met name aan wanneer de systeembloeddruk onder een bepaalde drempelwaarde komt, en de coronaireperfusie tekort gaat schieten. Vaak kan men dan de vullingsdrukken zien oplopen. Het verschil met een tamponadebeeld is dat het in enkele minuten ontstaat. Verhoging van de systeembloeddruk is dan aangewezen, bijvoorbeeld door een bolus fenylefrine. Terwijl de bloeddruk stijgt kan men dan de vullingsdrukken zien dalen.

Het bovenstaande maakt het begrijpelijk dat de meeste post cardiochirurgie patiënten electrocardiografische veranderingen tonen. Geleidingsafwijkingen, vooral bij klepchirurgie, maar ook aspecifieke ST-T afwijkingen, met als meest frequente beeld de “pericardprikkeling”: concave ST-elevatie in vrijwel alle afleidingen, en reciproke afwijkingen in de caviteitsafleidingen. Uiteraard zijn er ook afwijkingen die op reële pathologie duiden, maar meestal gaan die gepaard met andere klinische verschijnselen, zoals wandbewegingsstoornissen op echocardiografie, of hemodynamische verslechtering.

Het volume dat peroperatief en in de eerste postoperatieve fase aan de patiënt wordt toegediend, komt vanaf dag 1 geleidelijk terug in de bloedbaan. Daar leidt het tot overvulling en hypertensie. Pre-existente hypertensie is vaak nog afwezig in deze vroege fase, en de bloeddruk is in het algemeen met diuretica te behandelen. Andere indicaties voor antihypertensieve medicatie, zoals ACE-remmers bij diabetici, of na correctie van klepinsufficiëntie, en bètablokkers bij bètablokker onthoudingstachycardie (“rebound”), blijven natuurlijk bestaan. Het is goed om te weten dat na correctie van een aortastenose (AoS), met linkerventrikelhypertrofie, het te sterk verlagen van de afterload riskant kan zijn, omdat het aanwezige diastolische dysfunctie kan doen verergeren. ACE remmers bij correctie AoS zijn in de vroege fase na operatie relatief gecontraïndiceerd, meer nog als er een obstructieve component aanwezig is (HOCM). Overvulling(-shypertensie) is het makkelijkst op te vangen met nitroglycerine (NTG) i.v..

Tachyarythmieën na cardiochirurgie zijn vooral van atriale oorprong. Boezemfibrilleren komt bij 30 % van de patiënten voor, soms uitgelokt door afwijkingen in de vullingsstatus (maar meestal niet). Simpele electrocardioversie werkt snel als de patiënt nog slaapt, en verdient de voorkeur bij hemodynamische instabiliteit, maar amiodarone is een goede tweede keus, zeker na falen electrocardioversie. Electrocardioversie na opladen met amiodarone is nog effectiever, maar bewaren we in de direct postoperatieve fase voor die patiënten waar primair electrocardioverteren geen effect had.
Ventriculaire ritmestoornissen zijn relatief infrequent, en zijn i.h.a. een uiting van myocardischemie of-schade. Primaire cardioversie of defibrilatie, gevolgd door antiarrythmische therapie in de vorm van magnesium, lidocaine of amiodarone is de meest gangbare benadering. Uiteraard is van belang of er een oorzaak weg te nemen valt, of dat de schade irreversibel is. Bradyarythmieën zijn meestal het gevolg van geleidingsstoornissen, veelal bij klepchirurgie. Electrisch pacen of chronotrope stimulatie vormen de behandeling.
Zie ook het IC Protocol AF

Systolisch hartfalen komt in wisselende mate regelmatig voor postoperatief. Inotrope stimulatie kan dan uitkomst brengen. Van belang is te weten wat voor linker kamer er preoperatief was, en wat de peroperatieve indruk van chirurg en anesthesist was. Bij onzekerheid is echografie aangewezen om het mechanisme van de veminderde circulatie vast te stellen. Met name als er diastolische dysfunctie is zal men met inotrope ondersteuning meestal niet het gewenste doel bereiken.

De longen
Het feit dat er een thoracotomie heeft plaats gevonden, berooft de patiënt van 20-25 % van zijn pulmonale resreve (FRC). Na ca 6 weken is dit goeddeels hersteld. Daarom is fysiotherapie in het begin van groot belang. Patiënten moeten aangespoord worden om effectief te hoesten, terwijl zij instructies nodig hebben om hun sternum te beschermen. Basale (compressie-) atelectasen zijn een frequent probleem.

Direct postoperatief zijn de longen op de thoraxfoto gesluierd, deels gemitigeerd door PEEP, en toch is de patiënt ondervuld. De reden is noncardiogeen longoedeem veroorzaakt door de hartlongmachine. Dit trekt weg, meestal in de eerste 6 uur postoperatief. Voldoende PEEP (8-10 cm H2O) houdt de longen open en handhaaft de gaswisseling. Bij extubatie van af relatief veel PEEP treedt er wel een grotere volumeshift op dan anders, houd hier rekening mee. Het bovenstaande sluit cardiogeen longoedeem uiteraard niet uit, maar dan is er ook sprake van een verslechterde circulatie, en verslechtering op vulling.
Pneumothoraxen zijn relatief frequent, deels door ingesloten lucht na het sluiten van de thorax, deels door (chirurgisch) trauma peroperatief. Vaak is de drainage via de mediastinale drains voldoende, soms moet er een drain bijgestoken worden. Het van de beademing komen is in de praktijk de belangrijkste therapeutische interventie.
Pleuravocht kort na de operatie is in het algemeen bloed, en zonder drainage komt dat er niet uit. Als het relatief weinig is is het zinvol om even te wachten met evacuatie, omdat er in de loop van enkele dagen sereus vocht bij komt, terwijl stolsels vervloeien, dat maakt evacuatie makkelijker.

De nieren
Direct postoperatief is er vaak een forse diurese veroorzaakt door mannitol in de HLM, maar ook wordt vaak furosemide of bumetanide gegeven voor het verlaten van de OK. Dit is van geen invloed op het ontstaan van latere nierfunctiestoornisen. De meeste nierfunctiestoornissen openbaren zich op dag 2 postoperatief.. Preexistente nierfunctie stoornisen, gegeneraliseerde atherosclerose en intraoperatieve pefusiestoornisen zijn goede voorspellers van postoperatieve nierinsufficientie. Het enige wat hieraan gedaan kan worden doen, is het handhaven van een goede circulatie, en het vermijden van nieuwe insulten (toxiciteit). In het algemeen zijn de nierfunctiestoornissen van tijdelijke aard, en is nierfunctievervanging niet nodig. Vroeg starten met nierfunctievervangende therapie lijkt niet van voordeel te zijn. De postoperatieve afname in diurese 6-12 uur na de operatie is deels veroorzaakt door de stressrespons, met o.a. ADH secretie, en geven van diuretica is alleen zinvol om overvulling te bestrijden. Uiteindelijk heeft minder dan 5% van de patiënten CVVH nodig. Onafhankelijk van nierfunctie vervangende therapie hebben patiënten met nierinsufficiëntie een sterk verhoogde mortaliteit (>50%).

Diabetici
Patiënten met diabetes hebben progressieve gegeneraliseerde atherosclerose, en alle daarmee verhoogde risico’s. Dien ten gevolge worden zij vaak (aan de coronairvaten). Daarnaast spelen wondinfecties en wondgenezingsstoornisen o.a. na gebruik van de mammaria interna vaten een belangrijke rol. Infecties bij diabeten verlopen minder evident, met minder klinische verschijnselen bij grote schade. Hierop allert zijn is dus aangewezen.

Pacemakers
Pacemaker instellingen zijn te benoemen volgens een lettersysteem. Daaarbij betekent in de eerste positie: ‘A’ Atriaal, ‘V’ Ventriculair, ‘S’ Single of ’D’ beide (Dual), en naar fucntie: asynchroon of niet geremd ‘O’, geremd ‘I’ (Inhibited), geTriggerd ‘T’, Rate Responsive :’R’. Daarbij geeft de eerste positie de locatie aan (A, V of D), de tweede positie de sensing: A, V of D, of niet : O, soms S voor single pacing. De derde positie geeft de respons aan op een gesensed event: I, D, of O (asynchroon) , de vierde positie geeft eventuele rate responsiveness aan: R., bepaald door specifieke veranderde parameters: SaO2, spieractiviteit, ademfrequentie, Q-T verkorting, etc.. Soms wordt in een vijfde positie eventuele multisite pacing aangegeven: biventriculair of biatriaal.
Mode switching is bedoeld om bij te hoge atriale frequenties de ventriculaire respons te beperken: van DDD naar VVI bij voorbeeld, bij een tevoren ingestelde maximale frequentie.
Rate drop geeft een minimale frequentie aan waarbij de pacemaker overgaat op een vaste periode van versneld pacen, m.n. om perioden van extreme bradycardie op te vangen.
Bij managed ventircular pacing kan een AAI pacemaker op DDD overgaan als de pacemaker vaststelt dat de AV-geleiding weg valt. Na verloop van tijd test de pacemaker dan weer of de A-V geleiding terug is.

De tijdelijke pacemakers die post cardiochirurgie worden gebruikt beperken zich tot asynchroon pacen (AOO, VOO) of AAI , VVI, DDD, DDI, en DVI.
Dagelijks dient voor elke lead de pacedrempel te worden bepaald, en indien gewenst de sensing drempel. Het is gangbaar om de eigen geleiding van het hart te gebruiken, omdat dit de contractie-efficientie bevordert. Hiertoe moet soms de AV-tijd van de pacemaker ver worden opgedraaid (intrinsiek 1e graad AV-block). Atiaal overpacen biedt enige bescherming tegen het ontstaan van boezemfibrilleren, reden waarom het bij MAZE-procedures gebruikt wordt. Tachycardieen van atriale aard kunnen worden overpaced door Rapid Atrial Pacing, met frequenties tot 800/min.
Een profylactische pacemaker die 24 uur of langer niet is ingevallen, kan meestentijds afgekoppeld worden.
Epicardiale pacemakerleads die peroperatief geplaatst worden hebben meestal een relatief kort functioneel leven. Als er nadien nog pacing nodig is zal dat meestal via de transveneuze route gaan. Balloon-tipped catheters zijn eenvoudig te introduceren via de linker vena subclavia of de vena jugularis rechts. De kunst is om de lead in de apex van de rechter kamer te krijgen. De RV-outflow tract kan beter vermeden worden vanwege een hoger risico op ventriculaire tachycardieen. Men moet voorzichtig manipuleren om geen perforatie van de rechter kamer uit te lokken. Fixeren van de pacemaker lead aan de huid (via de sheat) is ook van groot belang want dislocatie treed makkelijk op.

Intra-aortale ballonpomp
De intra-aortale ballonpomp biedt een mogelijkheid om matig functionerende linker kamers, of harten met een slechte coronaire perfusie te ondersteunen tot er een definitieve oplossing gevonden is. Ook kan het apparaat een “bridge to recovery” functie vervullen.
Het is een catheter die (meestal) vanuit de a.femoralis tot aan de aortaboog wordt opgeschoven. Onder de tip is een ballon, 30-40-50 ml in grootte, welke alterneren met de hartcyclus opgeblazen en leeggezogen wordt. De trigger hiertoe kan het ECG, de bloeddrukcurve of tegenwoordig zelfs de stroomsnelheid in de aorta descendens (autoflow) vormen.
Indicaties vormen o.a. cardiogene shock van diverse origine maar met name de acute mitraalinsufficientie of de ventrikelsuptumruptuur, moeilijk behandelbare coronairischemie, o.a. hoofdstamstenose, ondersteuning bij hoog risico coronaire interventies, postoperatief bij bemoeilijkt ontwennen van de HLM, preoperatief bij ernstig hartfalen of kritische coronairstenosen. Contra-indicaties vormen ernstig perifeer vaatlijden, aortadissectie of aneurysma aortae, aorta-insufficiëntie.
Na plaatsen verwachten we een reductie in de systolische bloeddruk (20%) een stijging van de diastolische bloeddruk (30%) en een afterload reductie voor het hart. Secundair hieraan zou de hartfrequentie moeten dalen want de CO (of CI) zou moeten stijgen. Goed positioneren is van belang voor het bereiken van het optimale effect en het voorkomen van complicaties:
te hoog cave obstructie en potentieel ruptuur van de a. subclavia li., te laag kan obstructie van de truncus coeliakus of de nierarteriën geven.
Complicaties van een ballonpomp zijn vooral gerelateerd aan vaatlijden: obstructie van perifere vaten met ischemie of cholesterolembolieen door endovasculaire manipulatie. Bloedingen zijn ook goed mogelijk, en een enkele keer worden intra-aortale thrombi gezien, met risico van embolisatie. Dit laatste is een reden om te ontstollen bij gebruik van een IABP, met uitzondering van direct postoperatieve patiënten, deze hebben meestal een (door de HLM veroorzaakte ) slechte stolling, en vertonen zelden of nooit thrombotische complicaties. Om dezelfde reden is het ook niet verstandig om, anders dan chirurgisch, de ballonpomp direct postoperatief te verwijderen: bloedingen en hematomen kunnen makkelijk ontstaan.
Ballonruptuur is een zeldzame complicatie, omdat de machine bij detectie van gasverlies stopt met pompen. Aangezien de ballon met helium gevuld wordt en de heliumspanning in de buitenlucht erg laag is zal ontsnapt helium snel uitwassen, en tenzij er helium in de hersenvaten terecht is gekomen valt er niet veel schade te verwachten. Bloed in de ballon lekt al snel de pompslang in, en is een sterk argument voor vervangen, als het bloed stolt kan de ballon namelijk mogelijk alleen chirurgisch verwijderd worden.

Post pericardiotomie syndroom
Het postpericardiotomie syndroom is een optredende pericardeffussie gepaard gaande met subfebriele temperatuur tot koorts, tekenen van ontsteking, en algehele malaise, optredend 1-4 weken na operaties waarbij het pericard geopend is. Pijn is frequent en lijkt zelden op eerdere angineuze bezwaren. Soms is er pericardwrijven hoorbaar, afhankelijk van de hoeveelheid pericardvocht. Er is een sterke overeenkomst met het Dressler syndroom, dat per definitie na een myocardinfarct optreed, en pericardeffusies na andere minder ingrijpende cardiale ingrepen (pacemakerlead plaatsing, percutane interventie, endomyocard biopsie, etc.), of na traumata, stomp of scherp. Ook de therapie en het beloop zijn sterk overeenkomstig. In het algemeen kan gesteld worden dat hoe meer aanwijzingen van onmiddelike pericardiale betrokkenheid er zijn, hoe groter het risico op een post traumatisch pericardiaal sybdroom. Een aanwijzing dat het immuunsysteem pathofysiologisch betrokken is bij dit syndroom blijkt uit de associatie met de ontwikkeling van antiactine en antimyosine antistoffen na het pericardiale trauma.
Het symptomencomplex neigt tot recidieveren, en reageert goed op ontstekingsremmende medicatie: aspirine, NSAID’s, colchicine en corticosteroiden. Soms gaat het pericardvocht gepaard met een (eenzijdige) pleuraeffusie, minder frequent worden er pulmonale infiltraten gevonden.

Inotropica en vasopressoren
Vasoactieve medicamenen grijpen in hoofdzaak aan op receptoren van het autonome zenuwstelsel: α- en β-rceptoren in hun diverse vormen. Alfa receptoren zijn actief in de bloedvatwand en medieren vasoconstrictie, maar zijn ook aanwezig in het myocard, waarbij ze de contractie prolongeren. Beta receptoren henbben meerdere effecten: toename chronotropie en inotropie voor β-1 receptoren en vasodilatatie voor β-2 receptoren Dopamine receptoren type 1 veroorzaken vasodilatatie in nier-, splanchnisch– en cerebraal vaatbed, type 2 veroorzaakt noradrenaline afgifte met vooral vasoconstrictie ten gevolge.
Er zijn 3 concepten die een rol spelen bij de toepassing van deze middelen: a) een middel kan meerdere receptoren activeren, b) er is een variabele dosis-respons relatie met vergelijkbaar variabele effecten, en c) effecten kunnen direct of indirect (b.v. via reflexbanen ) verkregen worden.

Voorafgaand aan het gebruik van inotropica en vasopressoren moet een aantal aspecten belicht worden:
– Er moet voldoende aan volume resuscitatie gewerkt zijn.
– Soms is het gebruik van een middel onvoldoende, en moet er een tweede of zelfs een derde aan worden toegevoegd. Meten en titreren van het effect is een vereiste voor rationele toepassing.
– De meeste vasotonica dienen via een centrale lijn te worden toegediend om afdoende effectief te zijn en om de negatieve gevolgen van extravasatie te voorkomen. In spoedsituaties is tijdelijke toediening via een perifeer infuus verdedigbaar, en sommige vasoactieve stoffen werken prima wanneer in een traag resorberend subcutaan depot gespoten.
– Veel vasoactieve stoffen tonen tachyfylaxie: het effect neemt af door receptor downregulatie.

Adrenergica

Fenylefrine is een pure alfa stimulator met uitsluitend vasoconstrictieve effecten. Typisch gebruik is om anestheteische hypotensie op te vangen.

Efedrine heeft een gecombineerd alfa en beta stimulerend effect, en stimuleert endogene noradrenaline afgifte.

Dopamine heeft variabele dosisafhankelijke effecten:
1-2 mcg/kg/min geeft splanchnische en renale vasodilatatie met toename van diurese door betere renal plasma flow en remming van de natriumterugresorptie.
2-5 mcg/kg/min veroorzaakt perifere vasodilatatie en beperkte toename van het slagvolume.
5-10 mcg/kg/min doet de hartfrequentie en het slagvolume toenemen.
> 10 mcg/kg/min veroorzaakt vooral vasoconstrictie.

Dobutamine heeft een sterk inotroop maar ook chronotroop effect via β1-rceptoren in het hart, en minder uitgesproken vasodilaterende effecten, via β2-rceptoren Het netto resultaat is een toegenomen CO.

Isoprenaline heeft aspecifieke effecten op β-rceptoren, en is intrinsiek erg potent. Dosering vind in de nanogrammen per kg per minuut plaats. Het resultaat is toegenomen hartfrequentie, toegenomen slagvolume en vasodilatatie. Isoprenaline wordt vooral gebruikt vanwege de chronotrope effecten die al snel zichtbaar zijn.

Noradrenaline heeft sterke α1-receptoreffecten en minder sterke β1 receptoreffecten. De inotrope en chronotrope effecten van noradrenaline raken vaak ondergesneeuwd door de reflexbradycardie uit de aortale boogreceptoren.

Adrenaline is een potente α- en β-rceptorstimulator, waarbij vooral β1-receptoren en iets minder β2 en α1 receptoren geprikkeld worden. Het netto resultaat is vasodilatatie en ino-en chronotrope effecten bij lage doseringen, en vasoconstrictie met minder toegenomen CO in hogere doseringen

Andere middelen:

Vasopressine analoga veroorzaken sterke vasoconstrictie, en worden als tweedelijns vasoconstrictor aangewend, maar hebben in hoge doseringen potentieel nadelige effecten: splanchnische ischemie, coronaire en pulmonale vasoconstrictie. De pulmonale vasoconstrictie speelde een geringe rol in een trial met vasopressine bij vasoplege shock in post harttransplantatie patiënten. Deze posttransplantatie vasoplegie wordt overigens veel minder beschreven dan ca. 10 jaar geleden.

Fosfodiësterase remmers verhinderen de afbraak van cAMP, welk o.i.v. betamimetica wordt aangemaakt. In dit opzicht zijn ze energetisch gunstiger dan de betamimetica. Ze geven ook minder chronotrope effecten en dus arrythmieën. Chronische orale toediening leverde een oversterfte op in de behandelde groep, maar korte klinische toediening heeft gunstige effecten. Met name wanneer gecombineerd met een bètablokker in chronisch hartfalen hebben deze middelen voordelen. Alle fosfodiesterase remmers geven min of meer uitgesproken vasodilatatie, milrinone het sterkst. Enoximone is met weinig andere medicamenten te combineren, en vereist dus een apart lumen.

Levosimendan verhoogt de gevoeligheid van het myocard voor calcium, en veroorzaakt zo een krachtiger contractie bij dezelfde calcium concentraties. Het vergroot het slagvolume, verlaagt de einddiastolische vullingsdruk, en verlaagt secundair ook de rechtsdrukken. De CO gaat 25-40 % omhoog, en het effect is dosis gerelateerd. Doses boven de 0,2 mcg/kg/min geven wel vaker aanleiding tot hypotensie misselijkheid en hoofdpijn. In sommige studies doet levosimendan het (iets) beter dan dobutamine, in andere is het effect vergelijkbaar. Mogelijk dat levosimendan ook een overlevingsvoordeel heeft. Het effect van levosimendan houdt dagen tot weken aan.

Bijwerkingen van de diverse vasotonica zijn multipel en divers. Betamimetica verhogen de zuurstof consumptie van het hart en kunnen zo ischemie verergeren. Betamimetica hebben ook anti-insulinerge effecten, met hyperglycaemie en een verhoogd lactaat ten gevolge. Vanwege de chronotrope effecten kunnen arrythmieën optreden of verergeren.
Vasoconstrictie door alfamimetica kan bij extravasatie lokaal necrose veroorzaken. Plaatselijk inspuiten met fentolamine beperkt de schade. Bij stenoserend vaatlijden kan gebruik van vasoconstrictiva lokale ischemie bevorderen, een klassiek voorbeeld is (dun-) darmischemie, overigens in mijn optiek vrij zeldzaam.

De keuze voor een middel moet bepaald worden aan de hand van de toestand van de patiënt:
Bij een hypodynamische circulatie is een beta mimeticum aangewezen. Hoe ernstiger de toestand hoe potenter het middel. Bij een hyperdynamische shock, is een alfamimeticum de juiste keus. Daarbij zal het voorkomen van arrythmieën een middel zonder enige betamimetische activiteit vereisen.
Het is van belang, zeker bij cardiochirurgische patiënten, dat men zich bewust is van de machanica van het hart: een ongecorrigeerde subaortale septumhypertrofie met neiging tot obstructie, en een systolic anterior motion van het voorste mitraalklepblad, kunnen beide hypotensie veroorzaken die bij gebruik van betamimetica verergert, omdat de obstructie toeneemt. Een hypertrofe kamer met voldoende systolische functie toont vaak postoperatief een passagere toename van de diastolische dysfuctie, welke alleen maar toeneemt bij betamimetica, alhoewel in theorie de relaxatie zou moeten verbeteren. Vullen is hier het devies.

© 2013 JVB