Schaalvergroting RRT

Leidraad schaalvergroting nierfunctievervangende therapie (RRT) tijdens COVID-19-pandemie

Auteurs: David Severs, Ewout Hoorn, Bob Zietse, Madelon van Agteren, Hilde de Geus
Versie: 27-3-2020

Uitgangspunten

  • De capaciteit aan beademde bedden van ICU bereikt naar verwachting op 27-3-2020 100 bedden en kan in de weken daarna 200 bedden bereiken
  • Op basis van Chinese ervaringen dient rekening gehouden te worden met tot 30% RRT- afhankelijkheid bij COVID-patiënten opgenomen op de ICU. Vanwege een andere samenstelling van de patiëntenpopulatie in Nederland zou de RRT-behoefte lager kunnen zijn (10-15%). Dat betekent bij een maximale IC-bezetting van 200 bedden een maximale verwachte RRT-behoefte bij 60 patiënten.
  • De huidige capaciteit aan continue venoveneuze hemodialyse (CVVHD) is te klein om te voldoen aan de verwachte vraag, deze capaciteit kan niet worden uitgebreid vanwege een fysiek tekort aan CVVHD-apparatuur bij de gecontracteerde leverancier (Fresenius), maar ook bij andere leveranciers (waaronder Baxter).
  • De dialyseafdeling en transplantatiechirurgen zullen een uiterste inspanning leveren om met een combinatie van technieken een zoveel mogelijk aan de toegenomen vraag voldoen.
  • De belangrijkste beperkende factor in deze toegevoegde capaciteit is de personele bezetting van de dialyseafdeling.
  • Te allen tijde, maar vooral bij schaarste, wordt voor start van, en tijdens RRT, steeds een inschatting gemaakt van dwingendheid van de indicatie in verhouding tot de beschikbaarheid. Deze beoordeling maakt primair de intensivist, eventueel in overleg met nefroloog.

Voorwaarden start RRT

Protocol “Nierfunctievervangende therapie (CRRT) op de Intensive Care (IC)

Contraindicaties intermitterende hemodialyse (IHD)

  • Systolische bloeddruk < 100 mm Hg;
  • Afhankelijkheid vasopressie;
  • Afwezigheid adequate toegang.

Contraindicatie peritoneale dialyse (PD)

Niet absoluut, te beoordelen door nefroloog en transplantatiechirurg

  • Te kleine intraperitoneale ruimte / ernstige intraperitoneale verlittekening;
  • Aangetoonde significante lekkage van PD-vloeistof, significant peritoneaal ultrafiltratiefalen, significant drainageprobleem;
  • Darmischemie;
  • Beademingsvoorwaarden waarbij 15 cm H2O aan extra intraperitoneale druk problematisch is;
  • Aanwezigheid abdominale hernia;
  • Beademing in buikligging.

CVVHD op ICU

  • Huidige capaciteit 14 apparaten (Fresenius Multifiltrate Pro, in beheer intensive care) en daarnaast 2 Baxter Prismaflex-apparaten (in beheer dialyseafdeling)

Uitvoering behandeling: IC- verpleegkundige
Coördinatie behandeling: intensivist

Intermitterende hemodialyse (IHD) op ICU

  • Kan plaatsvinden in 2 kamers met wateraansluiting IC volwassenen (Nd443k, Nd434k), en wordt in principe uitgevoerd tussen 8:00 en 16:00. Deze kamers worden zoveel mogelijk vrijgehouden voor hemodialyse
  • Maximale capaciteit is 8 patiënten (bij dialyse 3x/week), waarbij de patiënten steeds moeten wisselen van kamer omdat slechts op 2 kamers een voor hemodialyse geschikte wateraansluiting is
  • Hemodialyse beademde COVID+ patiënten is mogelijk met volledige persoonlijke beschermingsmaatregelen zorgmedewerkers
  • Intensive care draagt zorg voor het verplaatsen van patiënten wanneer nodig, zodat de te dialyseren patiënten op het juiste moment in de dialysekamers liggen.

Uitvoering behandeling: dialyseverpleegkundige
Coördinatie behandeling: nefroloog i.s.m. intensivist

(Automatische) peritoneale dialyse (APD) op ICU

  • Plaatsing PD-katheter door niertransplantatiechirurg (zie contactpersonen onderin document)
  • Voorkeur plaatsingsmethode is laparoscopisch op OK
  • Wanneer vervoer en/of laparoscopie niet veilig of haalbaar zijn naar inschatting van
    intensivist (bijvoorbeeld door hemodynamische of respiratoire instabiliteit) is open plaatsing
    op ICU-box mogelijk in veel gevallen
  • Beoordeling operabiliteit wordt gedaan door transplantatiechirurg en anesthesist
  • Start PD kan vaak < 24 uur na aanleg katheter
  • PD kan 7 dagen per week op elke kamer plaatsvinden bij gebruik opvangzak (of via afvoerlijn
    in wasbak)
  • De techniek is niet geschikt voor indicaties waar zeer snelle correctie van dient plaats te
    vinden (o.a. ernstige hyperkaliemie, astma renale)
  • Beoogde fysieke capaciteit is 23 gelijktijdige patiënten (8 cyclers in huis, 15 te bestellen bij
    Baxter, consumables te bestellen)
  • Opslag materialen in Ns402k en Nd235
  • Bij een nieuw geplaatste katheter wordt eerst door de dialyseverpleegkundige een
    handwissel uitgevoerd om inloop en drainage te beoordelen
  • Een typisch APD-startschema bij anure AKI heeft 9 wissels in 16 uur (glucose 2.27%/3.86%)
    en 1 liter icodextrine in de long dwell (8 uur)
  • Opbouw-, aansluit- en afsluithandelingen door dialyseverpleegkundigen worden zoveel
    mogelijk tussen 8:00 en 16:00 uitgevoerd
  • Aan IC-verpleging wordt een basale instructie gegeven over omgang met alarmen van de
    APD-cycler buiten kantooruren
  • Door het karakter van PD kan niet per uur het ultrafiltratievolume gestuurd worden, maar
    per etmaal. Daarom dient dagelijks overleg plaats te hebben tussen intensive care (verpleegkundige en/of intensivist) en afdeling dialyse (verpleegkundige en/of nefroloog) over het behaalde en bedoelde ultrafiltratievolume

Uitvoering behandeling: dialyseverpleegkundige, eventueel hulp studententeam dialyse
Coördinatie behandeling: nefroloog i.o.m. intensivist en transplantatiechirurg

Fasering schaalvergroting

Principes fasering (nummering fasering niet overeenkomstig met draaiboek pandemie NVIC):

  • Door RRT alleen in te zetten bij dwingende indicatie, in combinatie met regionale sturing kan de juiste zorg aan zoveel mogelijk mensen geboden worden.
  • PD- en IHD-capaciteit wordt gebruikt om de druk op CVVHD en hemodialyse te ontlasten, wanneer de verwachting is dat een capaciteitsprobleem nadert. Dat betekent bij snelle groei van het aantal IC-bedden dat ondergenoemde fase 3 al intreedt voordat de maximale capaciteit in de voorgaande fase volledig is benut. In deze fase bevinden we ons reeds op 27- 3-2020.
  • Bij een typisch beloop van ICU-opname van COVID-19-patient is de ARDS-fase met hoge beademingsdrukken en eventueel buikligging niet geschikt voor peritoneale dialyse; deze behandeling is geschikter voor een langdurig beademingstraject na deze eerste fase.
  • PD is in sommige gevallen niet alleen inzetbaar als vervolg op CVVH(D), maar ook als eerstelijnstherapie voor AKI

Fase 1 (vóór schaalvergroting) (capaciteit 15 patiënten)

  • Multifiltrate Pro-CVVHD-machines Fresenius

Coördinatie: nefroloog i.s.m. intensivist

Fase 2 (capaciteit ~18-20 patiënten)

  • Intermitterend CVVHD waar mogelijk (24-48 uur pauze na 72 uur CVVHD, dus pauze na
    filterwissel), eventueel verdere schaalvergroting mogelijk afhankelijk van capaciteit
    consumables Fresenius

Coördinatie: intensivist

Fase 3 (toegevoegde capaciteit maximaal 31 patiënten)

Deel 3a

    • (toegevoegde capaciteit maximaal 6-8 patiënten)

    • Intermitterende hemodialyse op ICU

Coördinatie: nefroloog i.s.m. intensivist

Deel 3b(toegevoegde capaciteit maximaal 23 patiënten)

    • Automatische peritoneale dialyse (APD)
    • Indien mogelijk, APD vooral toepassen patiënten met een verwachte duur van RRT-
      afhankelijkheid > 2 weken

Coördinatie: nefroloog i.s.m. intensivist

Deel 3c(toegevoegde capaciteit maximaal 2-3 patiënten)

    • Bij noodzaak is er mogelijkheid om ook gebruik te maken van de 2 Prismaflex-machines
      (Baxter) in beheer van de dialyseafdeling voor continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH) of
      CVHHD.

Coördinatie: nefroloog i.s.m. intensivist

Deel 3d(toegevoegde capaciteit onzeker, waarschijnlijk minimaal)

    • (Tijdelijke) herverdeling CVVHD-apparatuur vanuit andere centra, indien er belangrijke
      redenen zijn om een RRT-afhankelijke patiënt in het Erasmus MC te behandelen (zie onderstaand overzicht capaciteit regio)

Coördinatie: intensivist

Coördinatie behandelingen

Principes fasering (nummering fasering niet overeenkomstig met draaiboek pandemie NVIC):

  • Vanwege het dreigende tekort aan capaciteit wordt bij significante instroom aan RRT- behoeftige patiënten een dagelijks overlegmoment tussen nefroloog en intensivist gepland
  • Intensivist behoudt overzicht over huidige en verwachte RRT-behoefte en identificeert kandidaten voor intermitterende hemodialyse of peritoneale dialyse
  • Nefroloog beoordeelt mogelijkheid intermitterende hemodialyse of peritoneale dialyse en consulteert transplantatiechirurg voor plaatsing PD-katheter
  • Er vindt regionale en landelijke sturing plaats naar RRT-capaciteit
  • Communicatie over lopende APD-behandelingen vindt plaats tussen intensivist en voor PD
    verantwoordelijke nefroloog

Overige opmerkingen

  • Verdeling van patiënten over de verschillende technieken is niet statisch; een patiënt kan in de loop van de tijd meerdere behandelvormen krijgen.
  • Bij een significante verschuiving in zwaartepunt van de dialyseafdeling zal een beroep gedaan worden op omringende centra, en eventueel thuisdialyseorganisaties, voor het tijdelijk overnemen van de dialysebehandeling van de bestaande poliklinische chronische hemodialysepopulatie.
  • In fase 1 of 2 is, zoals in reguliere gang van zaken, ook start van intermitterende hemodialyse op ICU mogelijk.
  • Bij optreden van RRT-afhankelijke AKI dient de intensivist tijdig contactpersonen en zo mogelijk patiënt in te lichten dat onafhankelijk van de initieel gekozen therapie (bijvoorbeeld CVVHD), op een later moment ook andere dialysemodaliteiten (IHD en PD) gekozen kunnen en zo nodig zullen worden.

Capaciteit CVVHD-apparatuur in de regio Rotterdam-Den Haag (Fresenius Multifiltrate Pro)

  • Ikazia Ziekenhuis: 4 stuks
  • Maasstad Ziekenhuis: 4 stuks
  • Haga Ziekenhuis: 4 stuks
  • Reinier de Graaf Gasthuis: 4 stuks
  • Groene Hart Ziekenhuis Gouda: 4 stuks
  • Alrijne Leiderdorp: 4 stuks

Contactpersonen

  • Medisch coördinator dialyseafdeling (David Severs)
  • Madelon van Agteren (internist-nefroloog lopende PD-behandelingen)
  • Consulent nefrologie
  • Coördinator RRT intensive care (Hilde de Geus)
  • Transplantatiechirurgen: Diederik Kimenai , Robert Minnee