Levende Donor LTX – Donor

Postoperatief protocol Levende Donor LTX – Donor

Versie: 3 (2021)

Auteur: Jubi de Haan

Verantwoording

Dit protocol beschrijft de werkwijze en werkafspraken voor patiënten die postoperatief na een donor hepatectomie worden opgenomen op de Intensive Care Volwassenen of PACU . Het is een samenvatting en aanvulling op het protocol “Levende Lever Donor Levertransplantatie, pre, per en postoperatief (Versie 3)” welke beschikbaar is via het KMS.

Direct bij opname IC / PACU

  • Bij opname 500cc NaCl 0,9% bolus iv en bij lactaat > 3 of oplopend lactaat fluid bolus herhalen.
  • Standaard infuus NaCl 0,9% 84 ml/uur
  • Bij opname start VCMO LTX DONOR
    • Cefazoline 3dd 1000mg i.v. zo lang drain in situ
    • Metronidazol 3dd 500mg i.v. zo lang drain in situ
    • Paracetamol 3dd 1 g i.v.
    • Fentanyl PCA komt mee vanaf OK
    • Ropivacaine TAP bolus (2mg/ml, 20ml perineural)
    • Pantoprazol 1dd 40 mg i.v.
    • LMWH Nadroparine 1dd 2.850 I.E. subcutaan beginnen om 22:00 uur indien geen bloedverlies
    • Metoclopramide 3dd 10mg i.v. zo nodig
    • Granisetron 3dd 1mg i.v. zo nodig
    • Mupirocine neuszalf 20mg/g 2dd1cm nasaal gedurende 5 dagen
    • Glycerofosforzuur 20mmol eenmalig iv om 04:00 op 1e postoperatieve dag
    • Glycerofosforzuur 20mmol zonodig iv na ‘opdracht arts’ op 1e postoperatieve dag
  • Laboratorium onderzoek
    • Bij opname ‘Dagelijks LTX’ + ‘Stolling LTX’ pakket + Arterieel bloedgas.
    • Om 22:00 ‘Dagelijks LTX’ + ‘Stolling LTX’ pakket + Arterieel bloedgas
      • Dagelijks LTX + Stollings pakket bevat de volgende bepalingen:
        Glucose, ureum, creatinine, totaal bilirubine, direct bilirubine, natrium, kalium, calcium, magnesium, albumine, CRP, ASAT, ALAT, LDH, gamma-GT, alkalische fosfatase, alfa-amylase, hemoglobine, trombocyten, leukocyten, eosinofiele granulocyten, leukocytendifferentiatie, APTT, PT-INR, fibrinogeen, trombinetijd, antitrombine
  • X-Thorax aanvragen
  • Echo lever via dd hepatoloog
  • Fysiotherapie aanvragen
  • Verslaglegging van beoordeling patiënt, laboratorium uitslagen, drainproductie, echo lever en x-thorax in HiX

 

Overige afspraken

  • Vermijd het gebruik van inotropica / vasopressoren. Noodzaak hiertoe is hoogst ongebruikelijk en een aanwijzing voor een onderliggend probleem. Indien inotropie / vasopressie toch nodig blijkt, direct de operateur hiervan op te hoogte stellen.
  • Pijnstilling middels TAP blok (3dd bolus ropivacaine via APS/dd anesthesie) en PCA-pomp
  • Dieet: 4 uur na opname IC beginnen met slokjes water
  • JP-drain: Output en aspect monitoren. Vervang de opvangzak elke 24 uur.
  • Urinecatheter: in situ
  • CVC: in situ
  • Kuit compressie apparatuur: continu aan terwijl in bed
  • TED-kousen: continu aan

 

Postoperatieve dag 1

  • Infuus: continueren NaCl 0,9% 84 ml/u
  • Dieet: heldere vloeistoffen
  • JP-drain: Vervang de opvangzak elke 24 uur, output elke 8 uur meten
  • Arterielijn: Verwijderen voor overplaatsing naar de afdeling
  • Urinekatheter: in situ laten
  • Centrale lijn: in situ laten, standaardzorg
  • Medicaties: Continueren zoals afgesproken
  • Laboratoriumonderzoek
    • Om 04:00 Arterieel bloedgas
    • Om 06:00 ‘Dagelijks LTX’ + ‘Stolling LTX’ pakket + Arterieel bloedgas.
  • Vitale functies: op IC-afdeling continue, op verpleegafdeling elke 4 uur
  • Longtoilet: spirometrie oefeningen x 10 per uur
  • Mobiliseren:
    • Uit bed op stoel niet later dan 09:00
    • Mobiliseren tegen 15:00 en vervolgens minimaal drie keer per dag
  • Kuit compressie apparatuur: continu aan terwijl in bed
  • TED-kousen: continu aan

 

Ontslag naar verpleegafdeling gepland rond 11:00 indien voldaan aan onderstaande criteria:

  • Geen actief bloedverlies via drains
  • Stabiele leverenzymen
  • Lactaat < 3mmol/L
  • Adequate pijnstilling
  • Uit bed geweest

 

Aandachtspunten

Algemeen

Levende donoren verschillen van andere patiënten – interventies, onderzoeken en operaties zijn niet nodig voor hun eigen gezondheid. Daarom kiest het levende donorteam ervoor om deze individuen als consumers te behandelen. Afspraken voor donorbeoordeling moeten zo min mogelijk het leven van potentiële donors vesteren, en er wordt alles aan gedaan om ervoor te zorgen dat elke potentiële donor veilig en zonder complicaties geopereerd wordt.

Met dit in gedachten is dit protocol opgesteld om de gezondheid en veiligheid van onze potentiële donoren te beschermen, met in achtneming van Internationale richtlijnen opgesteld in andere levende donor centra.

 

Penicilline allergie

In geval van een penicilline allergie worden cefazoline en metronidazol vervangen door:

  • Clindamycine 3dd 600mg iv
  • Eenmalig gentamicine 7mg/kg iv

 

Fosfaat suppletie

Na levende donor hepatectomie treedt postoperatief meestal een hypofosfatemie op. Dit is een teken van leverregeneratie. De mate van hypofosfatemie hangt samen met de grootte van het resterende levervolume: hoe lager het resterende levervolume, hoe dieper en langduriger de hypofosfatemie in het algemeen zal zijn. Daarom zal er in de eerste postoperatieve dagen extra gelet moeten worden op het serum fosfaat en dit minstens 2 maal daags intraveneus gesuppleerd moeten worden.

 

Postoperatieve complicaties en beleid

Zoals geldt voor elke operatie, kunnen zich complicaties voordoen. Hoewel chirurgische complicaties na doneren van de lever zeldzaam zijn, is het belangrijk op de hoogte te zijn van de potentiële hiermee samenhangende risico’s. In de afgelopen tien jaar is er in de westerse wereld maar een zeer beperkt aantal sterfgevallen van donoren na leverdonatie bij leven gemeld, resulterend in een mortaliteitsincidentie van ongeveer 1,2 sterfgevallen per 1000 bij levende leverdonoren uitgevoerde donorprocedures.

Alle postoperatieve complicaties moeten worden behandeld in overleg met de verantwoordelijke chirurg van de levende donor. Vóór elke invasieve interventie moet beeldvormend onderzoek van de buik worden uitgevoerd, en voorafgaand aan ERCP of PTC-insertie moet MRCP worden verricht.

 

Potentiële complicaties bij abdominale chirurgie

  • Misselijkheid, braken en pijn komen algemeen voor na chirurgie
  • Pneumonie
  • Bloedstolsels in de lever, longen of benen
  • Urineweginfectie of urineretentie
  • Bloeding in abdomen
    • Kan heroperatie of bloedtransfusie noodzakelijk maken
  • Hernia op de incisieplaats
  • Infectie op de plaats van de wond of in de buikholte
    • Kan intraveneuze antibiotica of heroperatie noodzakelijk maken
  • Bloedinfectie door intraveneuze canules
  • Darmletsel

Voor leverdonatie specifieke potentiële complicaties

  • ‘Small for size’-syndroom
    • Zou kunnen leiden tot noodzaak van levertransplantatie, of in extreme gevallen, tot overlijden. Zie onder.
  • Gallekkage
    • Kan chirurgie noodzakelijk maken voor reconstructie van de galwegen of heroperatie om de gal te verwijderen
    • Kan infectie veroorzaken waarvoor intraveneuze antibiotica noodzakelijk zijn
    • Kan inbrengen van drains vereisen om galvloeistof af te voeren
  • Galwegstricturen
    • Kan chirurgie noodzakelijk maken voor reconstructie van de galwegen of heroperatie om de gal te verwijderen
    • Kan infectie veroorzaken waarvoor intraveneuze antibiotica noodzakelijk zijn
    • Kan inbrengen van drains vereisen om galvloeistof af te voeren

 

‘Small for size’-syndroom

Het ‘small for size’-syndroom kan zich voordoen wanneer het resterende levervolume minder is dan 30%.

Symptomen zijn onder meer

  • Eerste manifestaties binnen de eerste week na leverdonatie
  • Progressieve hyperbilirubinemie zonder mechanische oorzaak
  • Duidelijke cholestase
  • Centrilobulaire sinusoïdale dilatatie bij leverbiopsie
  • Atrofie van hepatocyten bij leverbiopsie
  • Refractaire ascites bij afwezigheid van vasculaire complicaties
  • Sterke portale veneuze flow
  • Snelle stijging van transaminasen

Behandelplan alleen in nauw overleg met donor chirurg en intensivist

  • CVP < 10
  • Frequente controle van elektrolyten (inclusief calcium, fosfaat, magnesium) en suppletie tot ruim binnen referentie waarden.
  • Albumine 20% 2dd100ml iv, doel albumine > 30g/L houden. Bij elke 1 liter ascites 100ml Albumine 20% extra geven
  • Als INR > 3, met een stijgende trend, moet vers bevroren plasma worden gegeven. Per keer 1 eenheid transfunderen. Doel van plasma suppletie is INR net onder 3,0 te houden.
  • Ligatie van arteria lienalis
  • Octreotidepomp 50mcg/u iv