Levende Donor LTX – Ontvanger

Postoperatief Protocol Levende Donor LTX – Ontvanger

Versie: 3 (2021)

Auteur: Jubi de Haan

Verantwoording

Ontvangers van een levertransplantaat van een levende donor worden behandeld volgens het multidisciplinaire behandelprotocol Levertransplantatie Erasmus MC.

Dit protocol is een aanvulling op dit protocol met specifieke aandachtspunten en afwijkingen voor een ontvanger van een levende donor lever. Het is een samenvatting en aanvulling op het protocol “Levende Lever Donor Levertransplantatie, pre, per en postoperatief (Versie 3)” welke beschikbaar is via het KMS.

Direct bij IC opname

  • Medicatie voorschrijven
    • Start IC VCMO ‘LTX ONTANGER’
    • Start Cefuroxim 3dd1500mg iv zo lang drains in situ
    • Start Metronidazol 3dd500mg iv zo lang drains in situ
  • Basiliximab 20mg iv direct na opname toedienen
  • Bij opname 200ml Albumine 20% direct iv
  • Bij opname 500cc NaCl 0,9% bolus en bij lactaat > 4 herhalen
  • Laboratorium onderzoek bij opname ‘Dagelijks LTX’ + ‘Stolling LTX’ pakket + Arterieel bloedgas.
  • Overleg noodzaak heparine infusie met verantwoordelijk chirurg (zie onder)
  • Echo lever via dd hepatoloog
  • Swan-Ganz monitor aansluiten
  • X-Thorax aanvragen
  • Fysiotherapie aanvragen
  • Verslaglegging van beoordeling patiënt, laboratorium uitslagen, drainproductie, echo lever en X-thorax in HiX

Overige afspraken

  • Laboratorium onderzoek: 2 maal daags (06:00 en 15:00) ‘Dagelijks LTX’ + ‘Stolling LTX’ pakket
  • Elektrolyten: Fosfaat, Magnesium en Calcium dagelijks suppleren tot ruim binnen referentie waarden
  • Dieet: Niets per os-beleid bij ontvangers met een ‘roux-en-Y’-anastomose gedurende 3 dagen na de transplantatie. Medicatie mag wel per sonde gegeven worden.
  • JP-drains: Output en aspect monitoren. Vervang de opvangzak elke ochtend na visite.
    • Verwijdering alleen na overleg met de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd
  • Mobilisatie:
    • Eén keer op Dag 1
    • Twee keer per dag op Dag 2
    • Minimaal drie keer per dag vanaf Dag 3 tot ontslag
  • Ademhalingsoefeningen met spirometer x 10 per uur vanaf Dag 1
  • Kuit compressie apparatuur: continu aan terwijl in bed
  • TED-kousen: continu aan
  • In de eerste postoperatieve dagen beoordelen de Intensivist en verantwoordelijke chirurg de patiënt gezamenlijk twee keer per dag

 

Richtlijnen voor heparine-infusie

  • Sommige patiënten hebben een indicatie voor heparine infusie. Dit dient bij opname op de IC afgestemd te worden met de operateur.
  • Indien er een indicatie is voor heparine infusie gelden de volgende algemene afspraken, tenzij in overleg met de operateur afwijkende streefwaarden worden afgesproken:
    • Als INR < 2 dan starten met Heparine 10.000IE/24h iv.
    • APTT + INR moet elke 6 uur worden gecontroleerd en zo nodig wordt de dosis heparine aangepast danwel  gestaakt of hervat.
    • Streef APTT is 40-60 sec. Geen bolussen heparine geven.
    • Als INR stijgt tot > 2,0 dient Heparine infusie gestaakt te worden. Als de INR daalt tot < 2,0 Heparine weer hervatten.
    • Geen LMWH profylaxe (Nadroparine) geven zolang Heparine infusie of als INR > 2,0 is.
  • Bij ontslag van de IC wordt heparine infusie gestaakt en over gegaan op hoge dosis LMWH profylaxe Nadroparine 1dd5700IE s.c., tenzij er een andere indicatie is voor therapeutische antistolling middels heparine.

 

Aandachtspunten

  • Inotropica en vasopressoren moeten worden vermeden
    • De vochtstatus dient uitsluitend met intraveneuze vloeistoffen te worden behandeld
    • Als ondersteuning met inotropica noodzakelijk wordt geacht, moet dit met de verantwoordelijke chirurg worden besproken voordat hiermee wordt gestart
  • Nasogastrische sonde
    • Intra-operatief ingebracht naar het oordeel van de verantwoordelijke chirurg
    • Kleine voedingssonde alleen gebruiken tot het duodenum
    • Niet vasthechten in maag/duodenum
  • Nil per os-beleid bij ontvangers met een ‘roux-en-Y’-anastomose gedurende 3 dagen na de transplantatie
  • Dagelijks dopplerechografie van de lever
  • Heparine-infusie (indien noodzakelijk)
  • JP-drain: insturen voor dagelijkse bepaling bilirubinespiegel
    • Verwijdering alleen na overleg met de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd
  • Verplicht beeldvormend onderzoek (CT, CT angiografie, MRI, MRCP) vóór elke interventie, bijv.
    • ERCP
    • PTC

 

‘Small for size’-syndroom

Van toepassing voor ontvangers die een kleiner transplantaat krijgen dan voorspeld of die symptomen vertonen van ‘small for size’-syndroom. Onderstaande alleen van toepassing indien expliciet vastgesteld na overleg met de operateur en intensivist.

  • Symptomen zijn onder meer
    • Eerste manifestaties binnen de eerste week na levertransplantatie
    • Progressieve hyperbilirubinemie zonder mechanische oorzaak
    • Duidelijke cholestase
    • Centrilobulaire sinusoïdale dilatatie bij leverbiopsie
    • Atrofie van hepatocyten bij leverbiopsie
    • Refractaire ascites bij afwezigheid van vasculaire complicaties
    • Sterke portale veneuze flow
    • Snelle stijging van transaminasen
  • Behandelplan in nauw overleg met verantwoordelijk chirurg
    • CVP < 10
    • Frequente controle van elektrolyten (inclusief calcium, fosfaat, magnesium) en suppletie tot ruim binnen referentie waarden.
    • Albumine 20% 2dd100ml iv, doel albumine > 30g/L houden. Bij elke 1 liter ascites 100ml Albumine 20% extra geven
    • Als INR > 3, met een stijgende trend, moet vers bevroren plasma worden gegeven. Per keer 1 eenheid transfunderen. Doel van plasma suppletie is INR net onder 3,0 te houden.
    • Ligatie van arteria lienalis als dit al niet tijdens de transplantatieprocedure is gedaan
    • Octreotidepomp 50mcg/u iv