Levertransplantatie

Postoperatieve behandeling op de Intensive Care

Penvoerder: Jubi de Haan

Versie: September 2020

Flowchart

 

Postoperatieve afspraken

Direct na aankomst op de Intensive Care afspreken:

Dag 0 is de dag en tijdstip van reperfusie van het transplantaat.

Medicatie starten via VCMO “LTX Ontvanger”

  • Basiliximab 20 mg iv binnen 6 uur na reperfusie en herhalen op dag 4
    • Geen basiliximab bij deelname CONTRAIL studie
  • Mupirocine 2dd zalf in neus 5 dagen
  • Prednisolon 1dd20 mg iv
  • Pantoprazol 1dd40 mg iv
  • Paracetamol 3dd1gram supp of i.v.
  • PCA Morfine / Fentanyl
  • Mycofenolaatmofetil suspensie 2dd 1000 mg
  • 200 ml albumine 20% i.v.
    • Op dag 1 en 2 100 ml albumine 20% i.v.
    • Daarna 100 ml albumine 20% i.v. per 2000 ml afgelopen ascites.
    • Er wordt gestreefd naar een serum albumine > 30 g/l in de eerste postoperatieve dagen.
  • Nadroparine 1dd5700IE s.c. vanaf dag 1
  • Start sondevoeding 21 ml/uur.
    • Indien Roux-Y 3 dagen niets per os, medicatie kan wel via sonde gegeven worden.
  • Start TPV (N9) 42 ml/uur i.v. Indien geen TPV beschikbaar: glucose 10% 42 ml/uur.
  • Start Suppliven / Cernevit 1dd iv

Check:

  • Fluconazol indien wordt voldaan aan criteria (zie: Infectie)
  • Hepatect (anti-HBs immuunglobulinen) afspreken indien ontvanger Hepatitis B virus positief is.
    (zie: Hepatitis B Virus)
  • Aanvullende postoperatieve adviezen chirurg of hepatoloog?
  • Deelname studie?

To do

  • Swan-Ganz aansluiten op monitor (zie: Circulatie)
  • X-Thorax aanvragen
  • X-BOZ aanvragen indien duodenumsonde
  • Consult fysiotherapie in HiX aanvragen
  • Consult diëtetiek in HiX aanvragen

Echo doppler levervaten

  • Wordt direct na aankomst op IC gemaakt door d.d. hepatoloog.
  • Een tweede echo doppler volgt op dag 1.
  • Indien de echo niet te beoordelen is, dient een CT-angiografie van de lever te worden verricht.

Indien er sprake is van een levende donor levertransplantatie gelden er aanvullende postoperatieve afspraken. Zie hiervoor het protocol Levende Donor Levertransplantatie – Ontvanger.

 

Inleiding

Verantwoording

Dit protocol beschrijft de werkwijze en werkafspraken voor patiënten die postoperatief na een levertransplantatie worden opgenomen op de Intensive Care volwassenen. Het is een samenvatting en aanvulling op het multidisciplinaire “Behandelprotocol Levertransplantatie: Postoperatief beleid” (zie KIS).

Organisatie

De zorg voor en na een levertransplantatie wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team. De volgende afdelingen participeren in dit team: Heelkunde, Maag-, Darm- en Leverziekten, Anesthesiologie, Pathologie, Infectieziekten, Apotheek, Diëtetiek, Medisch Maatschappelijk Werk, Radiologie, Psychiatrie en Intensive Care. Elk specialisme heeft daarbij zijn eigen specifieke inbreng.

In de postoperatieve fase liggen de patiënten opgenomen op de Intensive Care Volwassenen gedurende de eerste 24 uur of langer indien medisch noodzakelijk. Nadien wordt de patiënt overgeplaatst naar de afdeling HPB. Op de Intensive Care is de intensivist de hoofdbehandelaar en zijn de transplantatiechirurg en hepatoloog consulent.

Korte beschrijving van operatie

Chirurgische procedure

  • Prehepatische fase
    • resectie van de eigen lever
  • Anhepatische fase
    • lever verwijderd, voorbereiding donorlever
    • toedienen van Methylprednisolon 0,5g, Mannitol 40g en Hepatect indien geindiceerd.
  • Post-anhepatische (Reperfusie) fase
    • donorlever in circulatie (v. cava, v. porta, a. hepatica).
    • Anastomose van de v. cava gaat tegenwoordig met een zogenaamde piggy-back procedure (cava sparende technique): de lever wordt van de eigen v. cava gehaald en de donor vena cava wordt side-to-side op  de ontvanger v cava gezet, cavo-cavale anastomose (figuur). Anastomose van de v porta gebeurt meestal end-to-end en daarna is de nieuwe lever recirculiert. Arteriele anastomose is meestal end-to-end tussen de donor en ontvager arteria hepatica.
    • Een alternative technique voor piggy-back procedure is een klassieke levertransplantatie waarbij de lever is vewijderd samen met de vena cava en bij de implantatie supra- en infrahepatische vena cava is geanastomoseerd end-to-end.

  • Biliaire anastomose
    • De biliaire anastomose kan op 2 manieren: choledochocholedochostomie (end-to-end) of een mid-jejunale Roux-en-Y lis (hepatico-jejunostomie). De laatste anastomose vooral bij patiënten met eigen slechte galwegen, zoals patiënten met een PSC of bij de retransplantatie. Dan wel altijd bedacht zijn op toename infectieuze complicaties: gal bij PSC is bijna altijd gecontamineerd.
  • Hemostase fase en sluiten van de buik.

 

Aandachtspunten overdracht OK/ICU

 Anesthesiologie:

  • Bijzonderheden tijdens de operatie
  • Bloedverlies
  • Bloedproducten toegediend en op voorraad
  • Hb uitgang en actueel
  • Diurese
  • Vochtbalans
  • Status Circulatie-status
  • Vasopressie / inotropica
  • Actuele stollingsstatus
  • Analgesie (standaard: PCA morfine, paracetamol)

Chirurgie/ Hepatologie:

  • Beloop procedure
  • Kwaliteit donororgaan (DBD / DBD), gebruik machineperfusie.
  • Ischemietijden
  • Dutc-to-Duct of Hepaticojejunostomie met Roux-Y
  • Bijzonderheden anastomosen van de vaten (met name de a. hepatica) en van de galwegen
  • Speciale afwijkende afspraken. Denk hierbij aan antistolling (ascal / heparine), verlengde perioperatieve antibiotische behandeling of deelname studie met afwijkend medicatie protocol.

Postoperatieve aandachtspunten

Circulatie

  • De typische hyperdynamische circulatie bij eindstadium leverziekte verbetert maar langzaam na levertransplantatie.
  • Een lage cardiac index < 3 L/min/m2 is bij patienten na levertransplantatie niet normaal.
  • Omdat tijdens de operatie de CVD laag wordt gehouden, is een lage preload de meest waarschijnlijke oorzaak van een verminderde cardiac output.
  • Hemodynamische optimalisatie dient plaats te vinden volgens het protocol Circulatie met behulp van Swan-Ganz catheter zolang deze voorhanden is.
  • Er wordt gestreefd naar een MAP >60 mmHg.
  • Het is belangrijk om onnodige volume toediening te voorkomen omdat de CVD zo laag mogelijk gehouden moet worden: immers een hoge CVD resulteert in hepatische congestie en verhoogd de kans op bacteriele translocatie en endotoxaemie.
  • Persisterende hypovolemie of transfusie behoefte is niet normaal en moet aanleiding geven tot aanvullende diagnostiek.
  • Postoperatieve hypertensie wordt behandeld indien de systolische bloeddruk > 160 mmHg of diastolische > 95 mmHg is. Eerste keus antihypertensivum is amlodipine.

Respiratie

  • Beademing volgens het beademingsprotocol.
  • Extubatie vindt in principe plaats zodra de eerste echo is verricht en geen afwijkingen liet zien. Uitzonderingen zijn:
    • moeizame vaatanastomosen, persisterende vullingsbehoefte, peroperatief bloedverlies >10L, verdenking bloeding, preoperatief reeds beademd en levertransplantatie in verband met acuut leverfalen.
  • Als er postoperatief een ARDS beeld ontstaat, dient er aanvullende diagnostiek plaats te vinden. Mogelijke oorzaken zijn graft dysfunctie (rejectie, primaire non-functie, trombose van levervaten), infectie of pancreatitis.

Voeding

  • Alle patiënten worden direct postoperatief gevoed middels totale parenterale voeding (TPV) 42ml/uur met daarbij ook suppletie van multivitaminen (Cernevit®) en spoorelementen (Supliven®) en er wordt, wanneer mogelijk, gestart met sondevoeding via maag- dan wel duodenumsonde volgens het algoritme voeding van de IC.
  • De TPV wordt gecontinueerd zolang voldoende (sonde)voeding nog niet mogelijk is. Deze kan gestopt worden zodra ca. 50% van de berekende voedingsbehoefte enteraal kan worden gegeven (sondevoeding dan wel orale intake).
  • Bij patiënten met een biliodigestieve anastomose of ileus postoperatief dient het opbouwen van de enterale voeding langzamer te gebeuren, bv. niet eerder starten dan op dag 2 na de transplantatie en bij ontbreken van maagretentie.
  • In de eerste dagen kan de lever maar moeizaam albumine maken. Daarnaast lekt albumine nog door het splanchicus vaatbed heen. Daarom krijgen patienten na levertransplantatie 200 ml albumine 20%, dag 1 en 2 100ml per dag en daarna alleen bij verlies via ascites (per 2000 ml afgelopen ascites 100 ml albumine 20% i.v.). Er wordt hierbij gestreefd naar een serum albumine > 30 g/l in de eerste postoperatieve week.

Infectie

  • Postoperatief krijgen patienten geen antibiotica. Een ongecompliceerde postoperatieve LTx patient krijgt geen SDD profylaxe.
  • Bij patienten waarvan verwacht wordt dan ze langer dan 48 uur beademd worden, wordt protocollair SDD gestart.
  • Indien er vedenking is op een infectie, dient laagdrempelig vancomycine toegevoegd te worden.
  • Na inventarisatiekweek van de neus voor Aureus krijgt iedereen bactroban neuszalf 2dd. Dit wordt gestaakt als de inventarisatie kweek geen S. Aureus bevat.
  • Bij aanwezigheid van 2 of meer risicofactoren krijgen patienten gedurende de eerste 4 weken na levertransplantatie fluconazol profylaxe.

Capture

  • De dosering is Fluconazol 400mg 1dd i.v. Bij verminderde nierfunctie (klaring < 50ml/min) wordt de dosering gehalveerd.

Hepatitis B Virus

  • Hepatitis B virus (HBV) positieve ontvangers worden postoperatief behandeld met anti-HBs immuunglobulinen (Hepatect) volgens onderstaand schema.

  • Daarnaast dient vanaf dag 1 antivirale therapie (NAG) hervat te worden. De keuze van de middelen wordt bepaald door de hepatoloog.

 

Immuunsuppressie

  • Immuunsuppressie wordt gestart met een combinatie van prednisolon, mycofenolaatmofetil (MMF) en basiliximab (dag 0 en dag 4).
  • Basiliximab (Simulect®) wordt gegeven binnen 6 uur na reperfusie en op dag 4 na transplantatie (i.v. 20 mg per gift).
    • Geen basiliximab bij deelname CONTRAIL studie.
  • De startdosis van MMF is 2 dd 1 gram intraveneus of oraal via de sonde.
  • Vanaf dag 5 wordt tacrolimus (Prograft®) aan het regime toegevoegd (0.1 mg/kg verdeeld over twee giften; om 10.00 en 22.00 uur per os of via duodenumsonde). In geval van nierfunctiestoornissen of lage tacrolimus spiegel (< 6 µg/L) wordt de MMF gecontinueerd.
  • Indien geen orale toediening van tacrolimus mogelijk is, kan dit intraveneus toegediend worden. De dosis van intraveneus toegediend tacrolimus is 20% van de orale dagdosis als 24-uurs continu infuus (0.02 mg/kg/24 uur). Let op: bij continue intraveneuze infusie bedraagt de streefspiegel 1.4 x de normale streefdalspiegel.
  • Op maandag, woensdag en vrijdag voor de ochtendgift wordt de spiegel van tacrolimus bepaald.

Drains

  • Het aspect en hoeveelheid van de drainproductie wordt geregistreerd. De drains kunnen verwijderd worden alleen na de overleg met de transplantatiechirurg.

Ontslagcriteria

Er is geen vaste periode voor het postoperatieve verblijf op de Intensive Care. Patiënten kunnen naar de verpleegafdeling worden ontslagen indien aan onderstaande criteria wordt voldaan:

  • Alle lever vaten open op echo lever dag 1
  • MAP > 65 mmHg zonder vasopressie
  • Pijn onder controle met VAS < 4
  • Urineproductie > 0,3ml/kg/uur
  • Geen actief bloedverlies via drains
  • Uit bed geweest

Complicaties

De meeste patiënten hebben ten minste één belangrijke postoperatieve complicatie (zie tabel) en in de eerste 3 maanden overlijdt ongeveer 5 % van de patiënten.

Het postoperatieve beloop van levertransplantatie wordt bepaald door 2 factoren:

  1. Preoperatieve conditie van de patient
  2. Per- en postoperatieve complicaties

Het vaststellen en vroegtijdig behandelen van de problemen na de levertransplantatie is nog steeds een grote uitdaging en eist een grote betrokkenheid en ervaring van de verantwoordelijke personen.


Beoordeling transplantaat functie

Primaire non-functie (PNF)

De meest dramatische complicatie is een niet functionerend transplantaat (PNF). Het beeld van primaire nonfunctie kan soms al peroperatief worden herkend. Snelle evaluatie naar behandelbare oorzaken (zoals a. hepatica trombose of vena porta trombose) dient plaats te vinden, maar een oorzaak is niet altijd aan te wijzen. Donor macrosteatose, hogere donor leeftijd en koude en warme ischemie tijden zijn mogelijke risicofactoren.  Dit komt bij minder dan 4% van de transplantaties voor. Een snelle re-levertransplantatie is de enige oplossing.

Vroege dysfunctie van het transplantaat (early allograft dysfunction [EAD]) heeft een klinisch beeld gelijkend op dat van PNF maar is minder ernstig. De donor kwaliteit en preoperatieve MELD-score lijken bij te dragen aan het ontstaan. In het algemeen zullen deze transplantaten wel gaan functioneren, maar de patiënt heeft meer ondersteuning nodig en meestal een langer verblijf op de IC. EAD is wel geassocieerd met een hogere incidentie van transplantaatverlies en mortaliteit.

Arterie hepatica trombose

  • Ter preventie van een arteria hepatica trombose wordt bij patiënten, waar peroperatief een arteriële reconstructie verricht is, vanaf dag 1 postoperatief gestart met een trombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium) gedurende 3-6 maanden of in overleg met de chirurg nog langer.

Galwegcomplicaties

  • Galwegcomplicaties komen voor bij 15-20% van de patiënten.
  • Het spectrum varieert van lekkage van de anastomose tot stenose op de naad en diffuse stricturering van intra- en extrahepatische galwegen.
  • De behandeling van galwegcomplicaties zoals bilomen en lekkages geschiedt bij voorkeur door middel van endoscopische en percutane interventietechnieken. Enkelvoudige of dominante stricturen kunnen meestal endoscopisch worden opgerekt met tijdelijke plaatsing van een of meerdere endoprothese(n).

Indicatoren

Aantal patiënten post-LTX

Het aantal patiënten dat post-operatief na een LTX wordt opgenmomen op de Intensive Care.

% patiënten onstlag < 48 h

Het aantal patiënten dat binnen 48 na een LTX wordt ontslagen van de Intensive Care gedeed door het toaal aantal patiënten dat na een LTX wordt opgenomen.

Norm = 90%

Circa 10% van de patiënten die een LTX ondergaat is reeds opgenomen op de Intensive Care. Dit betreft met name zgn. ‘bridging-to-transplant’ patiënten met acuut leverfalen en acute-on-chronic leverfalen. Van deze patiënten is het niet aannemelijk dat zij binnen 48h na een LTX van de IC kunnen worden ontslagen.

% heropnames < 48 h

Het aantal patiënten dat <48h na ontslag opnieuw wordt opgenomen op de IC gedeeld door het totaal aantal patiënten dat na een LTX wordt ontslagen van de Intensive Care.

Norm = 0%