Levertransplantatie

Penvoerder: Jubi de Haan 2013

Directe opvang op IC

Direct na aankomst op de Intensive Care afspreken:
Dag 0 is de dag en tijdstip van reperfusie van het transplantaat.

– Orderset basiliximab openen (basiliximab 20 mg iv binnen 6 uur na reperfusie en herhalen op dag 4)
– Bactroban 2dd zalf in neus 5 dagen
– Prednisolon 1dd20 mg iv
– Esomeprazol 1dd40 mg iv
– Paracetamol 3dd1 gram supp
– Mycofenolaatmofetil (CellCept) 2dd 1000 mg via duodenumsonde (DDS)
– 200 ml albumine 20% i.v. Op dag 1 en 2 100 ml albumine 20% i.v. Daarna 100 ml albumine per 1000 ml ascitesproductie. Er wordt gestreefd naar een serum albumine > 30 g/l in de eerste postoperatieve dagen.
– Fluconazol indien wordt voldaan aan criteria (zie: Infectie)
– Swan-Ganz aansluiten op monitor (zie: Circulatie)
– X-Thorax
– X-BOZ

– Start sondevoeding (Nutrison Energy) 21 ml/uur via DDS na controle positie op X-BOZ
– Start TPV (N9) 42 ml/uur i.v. Indien geen TPV beschikbaar: glucose 10% 42 ml/uur.

– Echo doppler levervaten wordt direct na aankomst op IC gemaakt door d.d. hepatoloog. Een tweede echo doppler volgt op dag 1. Indien de echo niet te beoordelen is, dient een CT-angiografie van de lever te worden verricht.

– Aanvragen fysiotherapie in ELPADO
– Aanvullende postoperatieve adviezen transplantatiechirurg, hepatoloog of consulent infectieziekten? Deze zijn gedocumenteerd in Intake en Decursus (of Maag-Darm-Leverziekten > Intake en Decursus).
– Hepatect (anti-HBs immuunglobulinen) afspreken indien ontvanger Hepatitis B virus positief is. (zie: Hepatitis B Virus)

Bekijk de volledige richtlijn Postoperatieve Zorg na Levertransplantatie

Inleiding

Dit protocol is een samenvatting van en aanvulling op het Multidisciplinaire Behandelprotocol Levertransplantatie: postoperatief beleid en hier te vinden op het KIS.

Organisatie
Levertransplantatie is een activiteit die in multidisciplinair teamverband wordt uitgeoefend. De volgende afdelingen participeren in dit team: Heelkunde, Maag-, Darm- en Leverziekten, Anesthesiologie, Pathologie, Infectieziekten, Diëtetiek, Medisch Maatschappelijk Werk, Radiologie, Psychiatrie en Intensive Care. Elk specialisme heeft daarbij zijn eigen specifieke inbreng. In de postoperatieve fase liggen de patiënten op de afdeling Intensive Care Volwassenen 2 of 3 (3ZBE en AZIC) en aansluitend op de afdeling Transplantatie (9NAH of 9ZAH). Op de IC is de intensivist de hoofdbehandelaar en zijn de transplantatiechirurg en hepatoloog consulent.

Korte beschrijving van operatie
Chirurgische procedure
• Prehepatische fase
–  resectie van de eigen lever
• Anhepatische fase
– lever verwijderd, voorbereiding donorlever
– toedienen van Methylprednisolon 0,5g, Mannitol 40g
• Reperfusie fase
– donorlever in circulatie (v. porta, a. hepatica)
Anastomose van de v porta gebeurt meestal end-to-end. Anastomose van de v. hepatica gaat tegenwoordig met een zogenaamde piggy-back procedure: de lever
wordt van de eigen v. cava gehaald en de donor vena cava wordt end-to-side op wordt de ontvanger v cava gezet, cavo-cavale anastomose (figuur).
• Galweg fase
– De biliaire anastomose kan op 2 manieren: choledochocholedochostomie of een midjejunale Roux-en-Y lis (hepatico-jejunostomie). De laatste anastomose vooral
bij patiënten met eigen slechte galwegen, zoals patiënten met een PSC. Dan wel altijd bedacht zijn op toename infectieuze complicaties: gal bij PSC is bijna altijd
gecontamineerd.
• Hemostase fase en sluiten van de buik.

Anesthesiologische procedure
Algemene doelen naast anesthesie en analgesie zijn:
– stabiliseren van hemodynamiek
– monitoring stolling middels TEG (thrombo-elastogram)
– compensatie bloedverlies
– herstel van de stolling (tranexaminezuur, FFP, PC, TC, Ca++)
– compensatie interne milieu (bv. zuur base, bloedsuiker, temperatuur)

Capture

Bijzonderheden zijn er tijdens de
• Anhepatische fase
– toedienen van Methylprednisolon 0,5g, Mannitol 40g
• Reperfusie fase
– forse reductie van CO en SVR
– compensatie door toedienen van adrenaline, noradrenaline, Ca++
• Galweg fase
– stoppen met Cell-saver gebruik

Belangrijkste aandachtspunten overdracht OK/ICU:
Anesthesiologie:
• Bijzonderheden tijdens de operatie
• Ischemieduur
• Bloedverlies
• Bloedproducten toegediend en op voorraad
• Hb uitgang en actueel
• Diurese
• Vochtbalans
• Circulatie-status (hyperdynamisch ja/nee, pulmonaire hypertensie ja/nee
• Vasopressoren/inotropica
• Actuele stollingsstatus
• analgesie (standaard: PCA morfine, paracetamol)
Anesthesiologen maken per-operatief altijd een TEG (trombo-elasto-gram). Een TEG geeft in 15 min een indruk over de plasmatische stolling, trombocyten aggegratie, alsmede de hoeveelheid fibrinolyse. Vraag de anesthesioloog altijd om de uitslag (+interpretatie) van de laatste TEG.

Chirurgie/ Hepatologie:
Naast de gewone dingen zoals hoe de procedure gelopen is, zijn er enkele specifieke zaken zoals koude en warme ischemietijd van de lever, kwaliteit van de donorlever, of er sprake was van een gemakkelijke anastomose van de vaten (met name de a. hepatica) en van de galwegen.

De transplantatie chirurg en hepatoloog kunnen speciale aanwijzingen geven die afwijken van het standaard protocol. Deze aanwijzingen worden in ELPADO onder Intake en Decursus (of Maag-Darm-Leverziekten > Intake en Decursus) gedocumenteerd en dienen opgevolgd te worden.

Postoperatieve transplantatie zorg

Circulatie
De typische hyperdynamische circulatie bij eindstadium leverziekte verbetert maar langzaam na levertransplantatie. Een lage cardiac output is bij patienten na levertransplantatie niet normaal. Omdat tijdens de operatie de CVD laag wordt gehouden, is een lage preload de meest waarschijnlijke oorzaak van een verminderde cardiac output. Hemodynamische optimalisatie dient plaats te vinden volgens het protocol Circulatie met behulp van Swan-Ganz catheter zolang deze voorhanden is.
Het is belangrijk om onnodige volume toediening te voorkomen omdat de CVD zo laag mogelijk gehouden moet worden: immers een hoge CVD resulteert in hepatische congestie en verhoogd de kans op bacteriele translocatie en endotoxaemie.

Persisterende hypovolemie of transfusie behoefte is niet normaal en moet aanleiding geven tot aanvullende diagnostiek.

Er wordt gestreefd naar een MAP >60 mmHg (indien patient bekend is met hypertensie hogere streefwaarde afspreken). Postoperatieve hypertensie wordt behandeld indien de systolische bloeddruk > 160 mmHg of diastolische > 95 mmHg is. Eerste keus antihypertensivum is amlodipine. ACE remmers of AT-II antagonisten moeten in de eerste weken na transplantatie vermeden worden. Alternatief is selokeen.

Respiratie
Beademing volgens het beademingsprotocol. Extubatie vindt in principe plaats zodra de eerste echo is verricht en geen afwijkingen liet zien.
Uitzonderingen zijn: moeizame vaatanastomosen, persisterende vullingsbehoefte, peroperatief bloedverlies >10L, verdenking bloeding, preoperatief reeds beademd en levertransplantatie in verband met acuut leverfalen.
Als er postoperatief een ARDS beeld ontstaat, dient er aanvullende diagnostiek plaats te vinden. Mogelijke oorzaken zijn graft dysfunctie (rejectie, primaire non-functie, trombose van levervateb), infectie op pancreatitis.

Voeding
Direct postoperatief starten met sondevoeding (Nutrison Energy) 21 ml/uur via duodenumsonde na controle van van ligging op X-BOZ. De enterale sondevoeding wordt pas na 24 uur opgehoogd naar 42 ml/uur. De enterale voeding wordt aangevuld tot 1,5L/24uur met standaard TPV, dus direct postoperatief 42 ml/uur TPV
starten. Als er geen TPV beschikbaar is dan glucose 10% op 42 ml/uur.
Bij patiënten met een biliodigestieve anastomose (hepatico-jejunostomie) wordt de enterale voeding langzamer opgebouwd en pas gestart na overleg met de chirurg. Tot die tijd wordt volledige TPV gegeven. Indien de duodenumsonde niet in het duodenum ligt, dient deze endoscopische gerepositioneerd te worden.

In de eerste dagen kan de lever maar moeizaam albumine maken. Daarnaast lekt albumine nog door het splanchicus vaatbed heen. Daarom krijgen patienten na levertransplantatie 200 ml albumine 20%, dag 1 en 2 100ml per dag en daarna alleen bij (extreem) albumine verlies (per 1000 ml acites drainage 100 ml albumine 20%). Er wordt hierbij gestreefd naar een serum albumine > 30 g/l in de eerste postoperatieve week.

Infectie
Postoperatief krijgen patienten geen antibiotica. Een ongecompliceerde postoperatieve LTx patient krijgt geen SDD profylaxe. Bij patienten waarvan verwacht wordt dan ze langer dan 48 uur beademd worden, wordt protocollair SDD gestart. Indien er een indicatie is om te starten met SDD, dient in overleg laagdrempelig vancomycine toegevoegd te worden. Na inventarisatiekweek van de neus voor S. Aureus krijgt iedereen bactroban neuszalf 2dd. Dit wordt gestaakt als de inventarisatie kweek geen S. Aureus bevat.
Bij aanwezigheid van 2 of meer risicofactoren krijgen patienten gedurende de eerste 4 weken na levertransplantatie fluconazol profylaxe.

Capture

De dosering is Fluconazol 400mg 1dd i.v. Bij verminderde nierfunctie (klaring < 50ml/min) wordt de dosering gehalveerd.

De eerste 4 weken na de transplantatie zijn het vooral abdominale en wond infecties, naast de gebruikelijke nosocomiale infecties van longen en urinewegen en lijninfecties. Na vier weken komen daar de opportunistische infecties bij van micro-organismen als Aspergillus, Listeria, Candida, Pneumocystis en Cytomegalievirus. Naast een adequate antimicrobiële profylaxe is vroegtijdige herkenning en adequate behandeling essentieel voor de overleving van de levertransplantatiepatiënt.

De Swan-Ganz pulmonalis catheter en Cordis-introducer worden verwijderd wanneer de 2e echo doppler geen afwijkingen laat zien en in ieder geval binnen 72 uur na plaatsing. De CVC wordt zo snel mogelijk verwijderd zodra hiervoor geen indicatie meer is.

Hepatitis B Virus
Terugkeer van het Hepatitis B virus (HBV) leidt meestal tot ernstige hepatitis en transplantaatverlies binnen 5 jaar na transplantatie. Preventie van reïnfectie door het gebruik van anti-HBs immuunglobulinen (Hepatect) heeft de lange termijn resultaten van transplantatie sterk verbeterd. Immuunglobuline in combinatie met een nucleot(s)ide analoog (NAG) is nog altijd de standaard behandeling voor preventie van reïnfectie met HBV na levertransplantatie. De meest gebruikte NAGs zijn tenofovir (tablet 245 mg) of entecavir (tablet 0,5 mg of 1 mg).Voor deze middelen geldt dat ze oraal gegeven worden en dat de dosis aangepast moet worden aan de nierfunctie. De keuze van de middelen wordt bepaald door de supervisor hepatoloog op basis van de kans op reeds aanwezige HBV.

Capture

Neurologie
Bij persisterende of nieuwe encephalopathie na een levertransplantatie moet men denken aan graft dysfunctie of primaire non-functie. In geval van levertransplantatie na acuut leverfalen, kan het zeker enkele dagen duren voordat de encephalopathie geheel verdwenen is.
Het ontstaan van een organisch psychosyndroom, of delier, duidt meestal op een onderliggend probleem zoals infectie. Een delier dient laag drempelig behandeld te worden met haloperidol en er dient onderzoek plaats te vinden naar een onderliggende oorzaak.

neuro

Medicatie

1

Complicaties

De postoperatieve zorg van de levertransplantatiepatiënt is sterk verbeterd in de afgelopen jaren. Toch onderscheidt de levertransplantatie zich nog steeds van andere grote (abdominale) ingrepen. De meeste patiënten hebben ten minste één belangrijke postoperatieve complicatie (zie tabel) en in de eerste 3 maanden overlijdt ongeveer 5 % van de patiënten.

Het postoperatieve beloop van levertransplantatie wordt bepaald door 2 factoren:
1. Preoperatieve conditie van de patient
2. Per- en postoperatieve complicaties

Het vaststellen en vroegtijdig behandelen van de problemen na de levertransplantatie is nog steeds een grote uitdaging en eist een grote betrokkenheid en ervaring van de verantwoordelijke personen.

Infecties zijn de belangrijkste complicatie na de levertransplantatie (bij ongeveer 60 % van de patiënten) en zijn meestal gelokaliseerd in de buik. Afstoting van het transplantaat komt bij ongeveer 20 % van de transplantaties voor en is bijna altijd goed te behandelen door intensivering van de immuunsuppressie.
Problemen van de galwegen komen bij ongeveer 30 % van de transplantaties voor. Bijwerking van de immuunsuppressie zijn een andere veel voorkomende complicatie, die staken of aanpassen van de medicatie noodzakelijk maakt.
Vroege trombosering van de arteria hepatica en primaire non-functie komen weliswaar weinig voor, maar hebben grote gevolgen. Patiënt dient dan onmiddellijk opnieuw te worden geopereerd dan wel aangemeld te worden voor een spoed levertransplantatie. Snelle en uitgebreide diagnostiek zijn essentieel bij het vaststellende problemen. Ook het vroegtijdig instellen van een behandeling is van groot belang. De drempel om een laparotomie te verrichten in de eerste dagen na een transplantatie is laag.

Graftdysfunctie
Beoordeling van de mate van graftdysfunctie is lastig. Persisterend hoge of stijgende transaminases, lactaat en INR zijn indicatief voor graftdysfunctie. Achteruitgang van de graft functie in de vroege fase wordt meestal veroozaakt door een stoornis is de hepatische vaatvoorziening. Om deze reden heeft echo doppler een belangrijke plaats in de vroege postoperatieve fase. Bij nieuwe of persisterende aanwijzingen voor graftdysfunctie moet altijd een echo doppler worden herhaald. Indien de echo niet te beoordelen is, moet een CT-angiografie van de levervaten worden verricht.

6

7

4

5