Maagontlediging

Penvoerder: Johan van den Akker

Algemeen                                                                                 

Inleiding:
Voeding is een essentieel onderdeel van de zorg voor intensive care patiënten (zie ook het IC protocol “Voedingsbeleid”). Regelmatig komt het bij deze categorie ernstig zieke patiënten voor dat maagretentie ontstaat bij enterale voeding. Naast een verminderde intake van calorieën en voedingsstoffen ontstaat hierdoor een verhoogde kans op complicaties zoals aspiratie, verminderde integriteit van de darm met kans op translocatie van micro-organismen, bacteriële overgroei en verminderde opname van medicijnen. Dit protocol beschrijft een aantal maatregelen die genomen kunnen worden ter bevordering van de peristaltiek van de maag. Als basis voor dit protocol dient de richtlijn “Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij enterale voeding” van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care van de hand van dr. H.M. Oudemans-van Straaten, aangevuld met verschillende andere bronnen. Er zijn weinig goede studies en regelmatig is expert opinion de hoogst haalbare bewijskracht. Veel onderzoeken bevatten weinig patiënten en zijn vaak niet op een intensive care uitgevoerd.

Op de I.C. volwassenen worden voor een aantal specifieke situaties aparte protocollen gebruikt die een specifiek voedings- en motiliteitsschema hebben, zoals het levertranssplantatieprotocol en het buismaagprotocol,. In die specifieke situatie wordt het specifieke protocol gevolgd en niet dit protocol. Ook na gastro-enterologische chirurgie met b.v. “verse darmnaden” is het belangrijk de chirurg te betrekken in het beslissingsproces rondom het starten van medicatie zoals in dit protocol staat.

(Patho)fysiologie van de maag- en darmmotiliteit:
Voor de maag-darm motiliteit is het enterale zenuwstelsel het belangrijkst. Daarnaast heeft ook het centrale zenuwstelsel een directe invloed op de oesofagus, maag en het rectosigmoid. De parasympatische neuronen stimuleren en de sympatische neuronen onderdrukken de maag-darm motiliteit. Er bestaan verschillende vormen van motoriek in de darm, waar van de migrerende motorcomplexen (MMC) en lokale reflex peristaltiek tijdens voeden het belangrijkst zijn. De MMC heeft een cyclisch patroon waarvan de complexen beginnen in het antrum van de maag en doorlopen tot het distale ileum met als doel de darm schoon te maken tussen maaltijden. Activatie van de MMC in de maag vindt plaats door de n. vagus en het hormoon motiline. In het duodenum vindt de activatie plaats door het enterale zenuwstelsel.
De lokale reflexperistaltiek wordt geactiveerd door het vrijkomen van serotonine door darmdistensie. Serotonine bindt aan de serotonine-receptor op afferente neuronen en worden excitatoire motorneuronen geactiveerd. Daarbij ontstaat proximaal van de voedselbolus contractie door het vrijkomen van acetylcholine en substance P en distaal juist relaxatie door o.a. NO, VIP en ATP.
De maag en dunne darm communiceren ook reflexmatig. Voeding in het ileum zorgt voor vertraagde maagpassage naar het duodenum. Hierdoor is het mogelijk dat maagretentie kan ontstaan terwijl er tegelijkertijd sprake is van diarree door slechte absorptie van voeding in de dunne darm. Daardoor bereikt voeding het colon waar gisting optreedt door de aanwezige bacteriën met als gevolg diarree.
Vele factoren zijn van invloed op de motiliteit van het maag-darm systeem bij intensive care patiënten, niet alleen de (gevolgen van) de ziekte maar ook veel gebruikte medicijnen en ingrepen zoals chirurgie.
(Voor een review, zie Fruhwald, 2008 en Puelo, 2011)

Maagretentie

Oorzaken
Acuut:
– Medicatie (anticholinergica, β-blokkers, calcium kanaal antagonisten, levodopa, octreotide, opiaten, alcohol, cannabis, nicotine)
– Electrolieten en metabole stoornissen: hyperglycemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie
– Ziekte van Addison
– Acute virusinfecties: gastroenteritis, herpes zoster
– Critical illness

Chronisch:
– Diabetes mellitus
– Chirurgie (vagotomie, partiële maagresectie, postbariatrische chirurgie, hart-longtransplantatie), postoperatieve ileus.
– Gastro-oesofagiale reflux
– Achalasie
– Bindweefselziekten: progressieve systemische sclerose, dermatomyositis, SLE
– Endocriene en metabole ziekten: hypo- en hypothyreoidie, Addison, porphyrie
– Chronisch nier- en leverfalen
– Intestinale pseudo-obstructie
– Neuromusculaire ziekten: Parkinson, spierdystrofie, hersenstam en ruggemergaandoeningen, autonome degeneratie, stroke
– Infecties: HIV, chagas
– Bestraling
– Maligniteiten
– Anorexia nervosa
– Idiopatisch

Behandeling
De behandeling van maagretentie bestaat uit een aantal verschillende stappen, zoals
-algemene maatregelen (optimaliseren hemodynamiek, correctie hyperglykemie, correctie elektrolietstoornissen en acidose, lichaam in 30 graden en mobiliseren),
-sanering van motiliteitsvertragende medicatie voor zover mogelijk,
-starten van prokinetica
-plaatsen van een duodenumsonde als de eerdere stappen niet het gewenste effect hebben.

Na het meten van de retentie wordt het residu i.p. altijd terug gegeven. Als de retentie veel is (> 300 ml) of als er twijfel bestaat of het residu veilig terug kan worden gegeven, overleg met behandelend arts wat te doen. Afhankelijk van de klinische situatie zal worden besloten het residu terug te geven, een deel terug te geven of het residu weg te gooien. Soms kunnen de stappen worden versneld in het stroomdiagram, zodat al in een eerder stadium met medicatie wordt gestart.

Er is voor een beperkt aantal medicamenten gekozen waarmee de meeste ervaring is opgedaan op intensive care’s: metoclopramide 4 dd 20 mg i.v.en erythromycine 2 dd 200 mg i.v. Er is geen eenduidigheid in de literatuur over de tijdsvolgorde waarin metoclopramide en erythromycine moeten worden toegediend. Hoewel er wel aanwijzingen zijn dat erythromicine effectiever is dan metoclopramide (Nguyen, 2007) is i.v.m. een gunstiger bijwerkingsprofiel gekozen om te starten met metoclopramide en daarna – zo nodig – erythromycine bij te voegen. De combinatie van beide middelen is in de meeste gevallen effectief. Men stopt de medicatie 24 uur nadat de retenties

Het plaatsen van een duodenumsonde is een laatste stap in het stroomdiagram. In het protocol van de NVIC wordt een retentie van 2×250 ml aangehouden na het starten van combinatie metoclopramide en erythromycine voordat een duodenumsonde wordt overwogen. Als het schema wordt gevolgd dit beslismoment al na 1 dag. Overigens lijkt het inbrengen van een duodenumsonde als standaardtherapie bij elke IC-patiënt bij een meta-analyse weinig voordeel te hebben als voeden pre-pylorisch werd vergeleken met post-pylorisch, maar de voor deze analyse gebruikte studies waren klein (Marik, 2003). Omdat het plaatsen van een duodenumsonde meestal niet op zeer korte termijn kan plaatsvinden, kan overwogen worden om parenterale voeding te starten tot plaatsing van de sonde.

Cisapride (Prepulsid®) is bewust niet opgenomen in dit protocol wegens ernstige bijwerkingen zoals ernstige ritmestoornissen en acute hartdood. Om die reden is het niet meer beschikbaar en wereldwijd van de markt teruggetrokken.

Capture

Dosering en (bij)werking van medicatie

Metoclopramide (Primperan®)
Werking:
Anti-dopaminerg effect , agonistisch effect op serotonine receptor, geringe α2-antagonistisch effect. Verder heeft metoclopramide een motiliteitsbevorderende werking die ook kan bijdragen aan het anti-emetische effect. Het verhoogt de darmmotiliteit, versnelt de maagontlediging en verhoogt de druk van de onderste oesofagus sfincter door blokkade van perifere D2-receptoren. Bovendien wordt door activering van perifere 5HT4-receptoren de afgifte van acetylcholine uit de mesenterische plexus gestimuleerd.
Bij langduriger gebruik kan gewenning optreden.

Bijwerkingen:
Slaperigheid, moeheid en asthenie treden op bij ca. 10% van de patiënten. Extrapiramidale bijwerkingen, zoals acathisie, kunnen optreden, vooral bij jongvolwassenen en bij hoge doseringen, deze verdwijnen meestal geheel na staken; dystonie kan optreden, vooral bij jongvolwassenen; tardieve dyskinesie kan optreden na langdurig gebruik, vooral bij ouderen, de symptomen treden meestal op na staken van de toediening van metoclopramide; zelden parkinsonachtige symptomen, na staken van de toediening verdwijnen deze symptomen binnen 2–3 maanden. Depressie kan optreden. In zeldzame gevallen zijn convulsies en maligne antipsychoticasyndroom gemeld. Metoclopramide kan hyperprolactinemie veroorzaken; dit kan leiden tot galactorroe en amenorroe bij vrouwen en tot impotentie en gynaecomastie bij mannen. Diarree of obstipatie kan optreden. Verder kunnen hypotensie of hypertensie en AV-blok optreden. In zeldzame gevallen zijn bradycardie en supraventriculaire tachycardie gemeld (na intraveneuze toediening). Methemoglobinemie is gemeld, met name bij neonaten. Zelden overgevoeligheidsreacties, inclusief anafylaxie

Voor de IC belangrijke Interacties:
-centraal dempende stoffen : metoclopramide versterkt het sederend effect van centraal dempende stoffen en andersom.
-digoxine en ciclosporine: metoclopramide verlaagt de plasmaconcentratie van digoxine en verhoogt die van ciclosporine. De absorptie van stoffen die voornamelijk in de maag worden geresorbeerd kan afgenomen zijn (waaronder digoxine),
-parasympathicolytica, morfinederivaten en antiparkisonmiddelen: parasympathicolytica, antiparkinsonmiddelen en morfinederivaten antagoneren de werking op de maag-darmperistaltiek.
-Antipsychotica: extrapiramidale verschijnselen, opgewekt door antipsychotica kunnen worden versterkt.
-De absorptie van stoffen die in de dunne darm worden opgenomen (bv. acetylsalicylzuur, alcohol, diazepam, levodopa, lithium), wordt versneld.

Dosering:
4 dd 20 mg i.v., bij goede respons verlagen naar 4 dd 10 mg i.v.
Bij nierfunctiestoornissen maximaal 4 dd 10 mg i.v.
Bij langduriger gebruik kan gewenning optreden.

Erythromycine (Erythrocine®)
Werking:
Invloed op de oesofagus, maag en dunne darm. Erythromycine heeft een stimulerende werking op de motiliteit van het maagdarmkanaal door een agonistische werking op motilinereceptoren en wordt daarom toegepast bij gestoorde maagontlediging. Stimulatie van MMC en verlaagt tonus van de pylorus. Alleen de lagere doseringen bevorderen de motiliteit (in hogere dosering juist onderdrukking van de motiliteit!). Bij langdurige behandeling kan de effectiviteit afnemen door tachyfylaxie als gevolg van downregulatie van motilinereceptoren.

Bijwerkingen:
Gastro-intestinale stoornissen (misselijkheid, buikpijn, kramp, braken, flatulentie, diarree en anorexia). Overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, ‘rash’, pruritus, eosinofilie en anafylactische reacties. Voorbijgaande gehoorstoornissen kunnen optreden, vooral bij gebruik van hoge doses, bij nierfunctiestoornissen, bij i.v. toediening en bij ouderen. Zelden leverfunctiestoornissen (stijging ALAT, ASAT en/of reversibele cholestatische icterus), pancreatitis, pseudomembraneuze colitis, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrose. Er zijn aanwijzingen dat bij orale toediening bij neonaten het risico op hypertrofe pylorusstenose toeneemt. De i.v. injectie kan veneuze irritatie en flebitis veroorzaken. Vooral bij snelle intraveneuze toediening kunnen verlenging van het QT-interval en zelden ventriculaire aritmieën, zoals ‘torsade de pointes’ optreden. Ook bij orale toediening zijn enkele gevallen van verlenging van QT-interval en aritmieën gemeld.

Interacties:
Erytromycine remt het metabolisme van: alprazolam, carbamazepine, ciclosporine, colchicine, dihydropyridines (behalve amlodipine), everolimus, midazolam, sildenafil, (tem)sirolimus en tacrolimus.
De digoxineconcentratie kan stijgen.
Het risico op myopathie is verhoogd bij gelijktijdige behandeling met een statine. De interactie is vooral gemeld voor simvastatine, is ook relevant voor atorvastatine en geldt niet voor fluvastatine, pravastatine en rosuvastatine.
De plasmaconcentratie van theofylline kan stijgen. Bovendien kan theofylline de werking van erytromycine verminderen; deze combinatie wordt bij voorkeur vermeden.
Overig effect: erytromycine kan het QTc-interval verlengen en verhoogd de kans op torsade. Amiodarone in combinatie met erythromycine geeft ook een verlenging van het QTc-interval, en de combinatie wordt in het farmakotherapeutisch kompas als contra-indicatie gemeld.
De erytromycineconcentratie kan stijgen door diltiazem of verapamil, met als mogelijk gevolg verlenging van het QTc-interval. Bovendien kan de concentratie van diltiazem en verapamil stijgen door erytromycine, met als mogelijk gevolg daling van de hartfrequentie en bloeddruk en AV-block kan optreden.

Dosering:
2 dd 100 mg i.v.
Er zijn aanwijzingen dat een lagere dosering van 2 dd 70 mg i.v. even effectief is als 2 dd 200 mg i.v. (Ritz, 2005). Verder kan bij de dosering van 2 dd 200 mg i.v. een hoge bloedspiegel ontstaan met tachyfylaxie en verminderde effectiviteit op de vermindering van maagretentie als gevolg (Ngyyen , 2011). Een hogere dosering werkt averechts (Oudemans-van Straaten, NVIC). Er is gekozen voor 100 mg omdat in een ampul 1000 mg zit.

Literatuur

– Oudemans-van Straaten HM, richtlijn “Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij enterale voeding” van de Nederlandsche Vereniging voor Intensive Care
– Herbert MK et al, Standardized concepts for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients – current status and future options. Clin Nutr, 2008
-Booth CM et al, Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence, Crit Care Med, 2002
-Doherty WL et al, Commentary. Prokinetic agents in critical care, Critical Care, 2003
-Fruhwald S et al, Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact, Crit Care Med, 2007
-Fruhwald S et al, Gastrointestinal motility in acute illness, Wien Klin Wochenschr, 2008
-Marik PE et al, Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review, Critical Care, 2003
-Mostafa SM et al, Constipation and its implications to the critically ill, Br J Anaest, 2003
-Nguyen NQ et al, Erythromycin is more effective than metoclopramide in the treatment of feed intolerance in critical illness, Crit Care Med, 2007
-Nguyen NQ et al, Plasma erythromycin concentration predicts feeding outcomes in critically ill patients with feeding intolerance, Critical Care Med, 2011
-Puelo F et al, Gut failure in the ICU, Semin Resp Crit Care Med, 2011
-Ritz MA et al, Erythromicin dose of 70 mg accelerates gastric emptying as effectively as 200 mg in the critically ill, Intensive Care Medicine, 2005
-Van der Spoel JI et al, Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure – a prospective, double-blind, placebo controlled trial, Intensive Care Med, 2001
-Van der Spoel JI et al, Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized double-blind, placebo controlled trial. Crit Care Med, 2007
-Zaloga GP et al, Promotility agents in the intensive care unit, editorial, Crit Care Med, 2000
-Gumaste V et al, Treatment of gastroparesis: an update, Digestion, 2008
-Hasler WL, Gastroparesis: symptoms, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am, 2007
-Khoo J et al, Pathophysiology and management of gastroparesis, Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009
-Oudemans-van Straaten HM, Chapter 107: Toxic Megacolon and Ogilvie’s syndrome. In Textbook of Critical Care, 6th ed., 2011
-Reddymasu SCet al, Pharmacotherapy of gastroparesis. Review/expert opinion, Expert Opin Pharmacoth, 2009
-Verne N et al, Chapter 158: gastrointestinal motility disorders. In: Civetta, Taylor, & Kirby’s Critical Care, 4th edition 2007
-Brunton LL et al, Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11th edition, 2005
-Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting/uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen, 2010
Literatuur

© 2011 JVB