Penvoerder: Hilde de Geus, Annelies de Weerd, Martijn van den Hoogen

Algemeen

Deze richtlijn beschrijft de criteria voor het moment van starten en het doseren van continue nierfunctie vervangende therapie (CRRT, continuous renal replacement therapy) bij IC patiënten met Acute Kidney Injury (AKI).

Inleiding
AKI komt veel voor bij volwassen IC patiënten en is geassocieerd met slechte outcome [1, 2]. De oorzakelijke factor voor het ontstaan van AKI is vaak multi factorieel (hypoperfusie, sepsis, toxisch-medicamenteus) gepredisponeerd door factoren zoals chronische nierziekten, leeftijd en andere co-morbiditeit (vasculair lijden, diabetes, etc). AKI wordt gedefinieerd volgens de geldende Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria gebaseerd op veranderingen in Serum Creatinine (SCr) concentraties en Urine Output (UO) binnen een tijdsbestek van 48 uur (Tabel 1) [3]. Voor persisterende AKI stadium III volgens de KDIGO guidelines, wordt nierfunctie vervangende therapie toegepast. Vanwege de hemodynamische instabiliteit van ernstig ziekte IC patiënten en data wijzend op minder herstel van nierfunctie (renal recovery) als patiënten initieel behandeld zijn met intermitterende hemodialyse (IHD) is de aanbeveling te starten met continue nierfunctievervanging (CRRT) [4-6].

Zorgproces Nefrologie – Intensive Care

Het zorgproces Nefrologie-Intensive Care is in April 2016 herzien. Gekoppeld aan de noodzakelijke aanschaf van nieuwe CRRT machines zijn in overeenstemming met beide afdelingen de concrete veranderingen in dit zorgproces:

• CVVHD-Citraat is de modaliteit van eerste keuze
• ICV-EMC beheert de CRRT machines en vloeistoffen
• ICV-EMC initieert de CRRT behandeling op basis van deze richtlijn
• Het dosisvoorschrift wordt gebaseerd op kilogram lichaamsgewicht
• Na initiatie van elke CRRT behandeling, of als daar inhoudelijk eerder aanleiding toe is, volgt medebehandeling door de Nefroloog

Timing van start CRRT

Wat het ideale tijdstip is om een CRRT behandeling te starten is niet duidelijk. De KDIGO guidelines gepubliceerd in 2012 hebben deze vraag dan ook gekenmerkt als een van de top prioriteiten voor wetenschappelijk onderzoek. Inmiddels zijn er sinds die tijd twee RCT’s gepubliceerd naar “vroege versus late initiatie” in twee verschillende cohorten (sepsis gerelateerd AKI en ischemisch/toxisch gerelateerd AKI) met wisselende uitkomsten (ELAIN and AKIKI trials) en zijn er nog twee trials van start gegaan (STARTT-AKI en IDEAL-ICU trials) [7-10] . De optimale timing is daarom (nog) niet goed te definiëren. In de huidige praktijk is die beslissing dan ook gebaseerd op de bredere klinische context van de IC-patiënt in ogenschouw nemend kenmerken zoals volume overload, hyperkaliëmie, ernstige metabole acidose en azotemie. Bij afwezigheid van deze factoren moet van CRRT worden afgezien [11], in afwachting van spontaan herstel van diurese en daarmee de nierfunctie. Dit omdat enkele trials laten zien dat, in de context van afwezigheid van absolute indicaties zoals hierboven benoemd, het zelfs beter zou zijn om te wachten met initiatie of dat er geen aantoonbaar effect van ultra vroege initiatie is op uitkomsten [8, 12].

De klinische parameters

Het is algemeen geaccepteerd dat patiënten met tekenen van volume overload in het kader van ernstig AKI (longoedeem met ernstige oxygenatie stoornis met of zonder mechanische ventilatie, >10% gewichtstoename, verhoogde vullingsdrukken (PAOP, GEDI of EVLW) of persistent oedeem) niet responderend op diuretica een urgente indicatie hebben voor CRRT [3, 8, 10, 13]. Toenemend bewijs toont dat volume overload in IC patiënten met AKI onafhankelijk geassocieerd is met een slechtere outcome [14, 15]. Zelfs als het bereiken van een negatieve vochtbalans niet mogelijk lijkt in verband met hemodynamische instabiliteit is het voorstelbaar dat het inperken van verdere accumulatie van vocht met als doel <10% gewichtstoename bij afwezige diurese door het nastreven van een nulbalans zinnig is. Een andere urgente indicatie voor start CRRT is ernstige hyperkaliëmie met of zonder ECG afwijkingen. Als er geen nierfunctie meer is (dit kan zijn zowel in aan- als afwezigheid van diurese) en de therapeutische maatregelen die de intracellulaire kalium shift promoten geen verbetering bieden is de enige manier om te veel aan kalium te elimineren door het toepassen van (C)RRT. Voor de correctie van een metabole acidose in het kader van AKI of metabole acidose op basis van hyperlactatemie als gevolg van een gecompromitteerde perifere bloedflow (hemodynamische instabiliteit) in afwezigheid van andere aan AKI gerelateerde factoren zoals volume overload, hyperkaliëmie en of uremie is zelden een directe urgentie tot initiatie van CRRT. Absolute pH waardes of absolute bicarbonaat concentraties (en daaraan gerelateerde hyperkaliëmie door shift als gevolg van de acidose) als op zich staande parameters voor initiatie van CRRT worden niet onderbouwd door wetenschappelijk bewijs en kunnen desgewenst met Natrium Bicarbonaat infusie even goed gecorrigeerd worden. In dat kader is terughoudendheid geboden voor initiatie van CRRT. Voor uremie als op zichzelf staande entiteit (dus zonder AKI) voor start CRRT is geen enkel wetenschappelijk bewijs. Echter als uremie bestaat in het kader van AKI is het een algemeen bestaand begrip dat de hiermee geassocieerde accumulatie van andere afval producten van het eiwitmetabolisme invloed hebben op het functioneren van zowel het centraal als het perifeer zenuw stelsel (AKI gerelateerde metabole encefalopathie, delier en polyneuropathie) [8, 10, 13]. Op basis van de bovengenoemde onderbouwing, de evidente onzekerheden op sommige punten en de definities voor “delayed timing” in de recente RCT’s [7-10, 12, 13] is het rationeel om te komen tot de volgende aanbevelingen voor de timing van start CRRT in onze praktijkvoering:

 Voorwaarden voor CRRT initiatie

•  KDIGO stadium III AKI voor minstens 24 uur aaneengesloten en
• UO < 0.3 ml-kg-h in 24 uur ondanks adequate vullingsstatus zonder een adequate response (>     100 ml UO per uur) op             een eenmalige bolus Furosemide (1.5 mg-kg iv) ^**

In combinatie met minstens een of meer van de volgende parameters:

• Ureum > 40 mmol-L, uremische complicaties zoals uremische pericarditis
• Kalium > 6 mmol-L
• Irreversibele anurie > 12 uur met volume overload zich uitend als longoedeem met een oxygenatiestoornis, >10% gewichtstoename of aantoonbaar te hoge vullingsdrukken niet responsief op een adequate dosis lis diuretica (1 mg-kg Furosemide iv)
• Metabole acidose pH < 7.1 bij normocapnie of bij CO2=7 kPa zonder mogelijkheid tot verlaging hiervan in afwezigheid van hemodynamische instabiliteit

 ^** Adequate vullingsstatus wordt gedefinieerd conform het ICV Protocol “Circulatie”

Dosering van nierfunctie vervangende therapie

De manier om de intensiteit of dosering van CRRT te kwantificeren (= renale dosis) is het totale effluent volume (ultrafiltraat + dialysaat) genormaliseerd voor het lichaamsgewicht en de procedure tijd (=prescribed renal dose). Echter de effectief “delivered” renal dose wordt bepaald door de tijd dat de CRRT machine stil staat (=downtime), de mate waarin er verdunning plaatsvindt van het bloed voor het hemofilter (=predilutie) en de mate waarin het filter zijn permeabiliteit verliest gedurende de behandeling. Twee recente grote multicenter trials hebben consistente conclusies opgeleverd wat betreft de renale dosis die per behandeldag verstrekt zou moeten worden in IC patiënten met ernstig AKI (>20 ml-kg-h) [16, 17]. Er is echter geen benefit voor een delivered renale dosis > 25 ml-kg-h, ook niet in patiënten met sepsis gerelateerde AKI. Wat additionele studies ook hebben laten zien is dat in de gangbare klinische praktijkvoering de delivered renal dose substantieel minder is door downtime gedurende de behandeling ten op zichten van de prescribed renal dose. Dus om een minimale effectiviteit te garanderen is een dosis voorschrift nodig in de range van 25-30 ml-kg-h. De primaire behandelmodaliteit voor de ICV-EMC is Continue veno-veneuze hemodialyse (CVVHD) met loco-regionale citraat antistolling omdat vergelijkbare renale dosis behaald kan worden met lagere bloedflows en lagere filtratiefracties ten opzichte van continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH). Omdat de dialyse efficiëntie afneemt bij een dialysaat flow > 4000 ml per uur zal er voor patiënten met een gewicht > 130 kg primair gekozen moeten worden voor Continue veno-veneuze Hemodiafiltratie (CVVHDF) om in een prescribed renal dose van ongeveer 30 ml-kg-h te kunnen voorzien (Tabel 3).

Aanbevelingen voor Renale Dosis

• De Prescribed renal Dose wordt ingezet op 30 ml-kg-h (zie tabel 2)
• Als gekozen wordt voor een significante mate van predilutie moet de prescribed renal dose worden gecorrigeerd met de correctie factor voor predilutie
• Patiënten met een gewicht > 110 kg worden primair geïnitieerd met CVVHDF (zie tabel 2)
• Er is alleen een indicatie voor een hogere renale dosering (= 60-70 ml-kg-h) als het doel van de CRRT behandeling is het snel klaren van een specifiek target molecuul al dan niet met een daartoe geschikt(er) hemofilter
• Als er een hogere renale dosis wordt toegepast moeten alle renaal geklaarde medicamenten tijdelijk in dosering worden aangepast en moeten de elektrolyten frequent gecontroleerd en gesuppleerd worden.

Bijzondere indicaties

In bijzondere gevallen (zoals bepaalde intoxicaties) kan het noodzakelijk zijn om de CRRT behandeling in te zetten buiten deze richtlijn om. Voor al deze toepassingen is te allen tijde overleg nodig met de Intensivist verantwoordelijk voor het aandachtsgebied Nefrologie (Hilde de Geus) of de dienstdoend Nefroloog (Annelies de Weerd of Martijn van den Hoogen). De keuze om af te wijken van het protocol moet duidelijk terug te vinden zijn in de decursus van het patient dossier evenals met wie deze indicatie is overlegd. Dit geldt eveneens voor alle patiënten met een dysnatriëmie (Na < 130 mmol-l of Na > 150 mmol-l) en een indicatie voor CRRT (zie Richtlijn: CRRT bij patiënten met een dysnatriëmie).

Patiënten met een CRRT indicatie opgenomen buiten de ICU

De indicatiestelling voor CRRT gebeurt in de volgende situaties door de Nefroloog: Niet-beademde patiënten op de hartbewaking bij wie de Nefroloog reeds in consult is, patiënten die zich presenteren op de Spoed Eisende Hulp en patiënten opgenomen op de verpleegafdelingen. De specifieke indicaties om CRRT te starten voor deze groepen patiënten zijn:

• AKI conform ‘Protocol nierfunctie vervangende therapie op de IC’ ( Het protocol kan op de afdeling vaak niet strikt gevolgd worden gezien gebrek aan waardes als SVO2 en vochtbalans)
• Intoxicaties waarbij conform de richtlijn of consensus met de apotheker en Nefroloog er een indicatie is voor (C) RRT of plasmafiltratie
• Ontregeling van metabole aandoeningen waarbij conform richtlijn of consensus met de metabool specialist er een indicatie is voor RRT, indien de patiënt niet stabiel genoeg is om deze behandeling op de dialyse afdeling te ondergaan.
• Hemodialyse patiënten die niet stabiel genoeg zijn om hemodialyse te ondergaan op de dialyse afdeling.

Niet beademde patiënten met CRRT opgenomen op de ICCU vallen onder de mede verantwoordelijkheid van de Intensivist. Bij gebrek aan opname capaciteit op de ICU van het Erasmus MC zal deze categorie patiënten worden overgeplaatst naar een IC in de omliggende ziekenhuizen voor tijdelijke behandeling. Patiënten met een niertransplantatie hebben vaak een ‘tertiaire zorg indicatie’, tenzij het ziekteproces niet gerelateerd is aan de recente transplantatie. De overplaatsing met een gezamenlijke effort zijn waarbij de Intensivist verantwoordelijk is voor het organiseren van het IC bed en de Nefroloog of zijn voorwacht zorg draagt voor een overdracht naar de ontvangend Intensivist/Nefroloog.

Metabole afwijkingen tijdens CICA CVVHD(F)

Tijdens Citraat (CiCa) CVVHD(F) bestaat het risico op metabole afwijkingen. Een Metabole acidose tijdens CiCa is meestal het gevolg van een Citraat omzettingsprobleem, soms het gevolg van onvoldoende correctie van een onderliggende lactaat acidose. Een Metabole alkalose tijdens CiCa is het gevolg van een te hoge citraat toediening. Dit laatste is in de meeste gevallen het gevolg van een afgenomen filter efficiëntie door een toegenomen diffusie afstand bij ontwikkeling van een “Second Membrane”.

Modaliteit keuze

CiCa is In 90% van de patiënten populatie in het EMC de aangewezen modaliteit voor toepassing van CRRT. Soms is a priori het risico op een citraat omzettingsprobleem sterk verhoogd en is het advies de keuze voor CiCa af te wegen tegen de risico’s van het ontwikkelen van een (partiele) citraat accumulatie. Een (partiele) citraat accumulatie kenmerkt zich door:

1. Onvoldoende metabole correctie tijdens CiCa CVVHD(F): BIC trend niet stijgend (BIC<20)
2. Toegenomen Calcium suppletie als gevolg van een dalend iCalcium in de patiënt: Calciumsuppletie > 1.7 mmol-liter
3. Stijgend Lactaat tijdens CiCa CVVHD(F)

Als dit trias of alleen A en B samen zich voordoen is het noodzakelijk de CiCa module te wisselen voor een MultiBIC systeem met als alternatieve antistollingsmogelijkheden systemisch Heparine of locoregionaal Epoprostanol.

Patiënt gerelateerde factoren die de a priori kans op een (partiele) citraat accumulatie sterk verhogen zijn:

1. Significante Lactaat acidose bij een geobjectiveerde adequate vulllingsstatus
2. Hoge vasopressie behoefte
3. Progressief acuut (op chronisch) leverfalen

Het advies is om in deze gevallen laagdrempelig af te zien van de Citraat modaliteit.

Ureum Ratio

Ureum hoort bij een patent hemofilter volledig te diffunderen over het membraan. Dat betekent dat de concentratie Ureum in het afval water (=effluent) gelijk is aan de concentratie in het bloed van de patiënt. De Ureum ratio [Ureum effluent] / [Ureum bloed] is dan gelijk aan 1. Als de diffusie afstand toeneemt door deposities van debris op het hemofilter is de diffusie van Ureum tijdens CVVHD (F) minder efficiënt. Dit uit zich door een dalende concentratie Ureum in het effluent ten op zichten van de Ureum concentratie in het bloed. Daarmee zal de Ureum ratio kleiner worden dan 1. Bij een ratio kleiner dan 0.8 is de impact op de effectieve delivered renal dose zo groot dat het filter verwisseld moet worden.

IC patiënten met CRRT die overgaan op chronische intermitterende hemodialyse (CIHD)

Als tijdens de IC behandeling blijkt dat het herstel van de nierfunctie langer op zich laat wachten of uitblijft moet de IC arts tijdig een verzoek tot start CIHD doen bij de consulent Nefrologie (bij voorkeur 1-2 dagen van te voren). Patient zal dan op korte termijn gepland worden voor zijn eerste CIHD sessie (<24 en uiterlijk < 48 uur). In samenspraak tussen Intensivist en Nefroloog zal de locatie van de eerste CIHD sessie worden bepaald. Dit kan zijn onder bewaking op de ICU in bijzijn van een dialyse verpleegkundige of op de acute kamer van de dialyse afdeling. Als de eerste CIHD sessie op de IC plaats vindt moet de patient op een box liggen met een wateraansluiting en afvoer voor de mobiele RO. De voorwaarden waaraan een IC patient moet voldoen voor een eerste sessie CIHD zijn:

• ≥ 12 uur zonder vasopressie of inotropica
• Stabiele MAP ≥ 65 mmHg
• Geen indicatie meer voor telemetrische bewaking
• Geen mechanische beademing
• Duidelijkheid over het te volgen reanimatie beleid

Om de eerste CIHD succesvol te laten verlopen is het wenselijk de CRRT tenminste 12 uur voor de eerste CIHD sessie te staken. De mogelijkheid tot ultrafiltratie met CIHD en het effect daarvan op de hemodynamiek is daarmee beter te beoordelen als mede de indicatie om de CIHD sessies veilig voort te kunnen zetten. Op de dag van eerste CIHD zal de consulent Nefrologie van te voren de patient bezoeken op de IC voor een laatste time-out procedure. Als er onverhoopt toch zorgen bestaan over het succesvol kunnen laten verlopen van de CIHD sessie zal de consulent contact leggen met de verantwoordelijke Intensivist. Als de eerste sessie op de acute kamer plaats heeft behoort de IC verpleegkundige aanwezig te blijven tot na het aansluiten van de patient voor CIHD. Bij hemodynamische instabiliteit onmiddellijk na aansluiten CIHD wordt overlegd met de consulent Nefrologie of dialyse-arts, die de patiënt vervolgens beoordeelt. Als CIHD niet lukt zal op de IC de CRRT worden hervat.

Centraal veneuze toegang voor CIHD

De CVCs die gebruikt voor op de IC om CRRT toe te passen zijn ook geschikt voor CIHD. Echter, CIHD wordt bij voorkeur verricht met speciale hemodialyse CVCs (pre-curved dubbellumen CVC in vena jugularis rechts). Mocht er daarom in het IC-traject een hoge lijn geplaatst worden bij een patiënt die waarschijnlijk doorstroomt naar CIHD, dan heeft het de voorkeur dit type CVC te plaatsen. Deze katheters worden verstrekt door de afdeling Nefrologie aan de IC, die deze CVC vervolgens inbrengt. Deze CVCs voor hemodialyse worden bij voorkeur zo laag mogelijk ingebracht (d.w.z. net boven het sleutelbeen), waarbij de curve buiten de patiënt blijft en onder het sleutelbeen wordt vastgehecht (zie Bijlage 1).

Afkortingen

AKI: Acute Kidney Injury

IC: Intensive Care

CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy, continue nierfunctie vervangende therapie

MOF: Multiple Organ Failure

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

SCr: Serum Creatinine

UO: Urine Output

IHD: Intermitterde Hemodialyse

RCT: Randomized controlled Trial

PAOP: Pulmonary Artery Obstruction Pressure

GEDI: Global End Diastolic Volume index

EVLW: Extra Vascular Lung Water

ICV-EMC: Intensive Care Volwassenen Erasmus MC

CVVHD: Continue Veno-veneuze Hemodialyse

CVVH: Continue Veno-veneuze Hemofiltratie

CVVHDF: Continue Veno-veneuze Hemodiafiltratie

CIHD: Chronische Intermitterende Hemodialyse

Figuur 1: Flowchart

Tabel 1: KDIGO definitie voor AKI

AKI wordt gedefinieerd als:

•  Toename van SCr met ≥ 26.5 µmol-L binnen 48 uur; of
•  Toename van SCr ≥ 1.5 keer de baseline SCr concentratie welke bekend is ergens in de 7 voorafgaande dagen; of
•  Urine volume < 0.5 ml-kg-h voor 6 aaneengesloten uren

Tabel 2: Renale Dosis en dosering schema’s voor CVVHD CiCa, CVVHD Heparine, CVVHDF CiCa em CVVHDF Heparine

Bijlage 1: Positie CVC voor CIHD

Referenties

1. Hoste, E.A., et al., RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care, 2006. 10(3): p. R73.
2. Ricci, Z., D. Cruz, and C. Ronco, The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int, 2008. 73(5): p. 538-46.
3. KDIGO clinical practice guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int 2012. 2(1): p. 1-139.
4. Bell, M., et al., Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med, 2007. 33(5): p. 773-80.
5. Schneider, A.G., et al., Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med, 2013. 39(6): p. 987-97.
6. Sun, Z., et al., Continuous venovenous hemofiltration versus extended daily hemofiltration in patients with septic acute kidney injury: a retrospective cohort study. Crit Care, 2014. 18(2): p. R70.
7. Barbar, S.D., et al., Impact on mortality of the timing of renal replacement therapy in patients with severe acute kidney injury in septic shock: the IDEAL-ICU study (initiation of dialysis early versus delayed in the intensive care unit): study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2014. 15: p. 270.
8. Gaudry, S., et al., Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med, 2016. 375(2): p. 122-33.
9. Smith, O.M., et al., Standard versus accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury (STARRT-AKI): study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2013. 14: p. 320.
10. Zarbock, A., et al., Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(20): p. 2190-9.
11. Clark, E.G. and S. Hiremath, Progressively Earlier Initiation of Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Is Unwarranted and Potentially Harmful. Blood Purif, 2016. 41(1-3): p. 159-65.
12. Gaudry, S., et al., Acute kidney injury in critical care: experience of a conservative strategy. J Crit Care, 2014. 29(6): p. 1022-7.
13. Bellomo, R., J.A. Kellum, and C. Ronco, Acute kidney injury. Lancet, 2012. 380(9843): p. 756-66.
14. Bouchard, J., et al., Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int, 2009. 76(4): p. 422-7.
15. Payen, D., et al., A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care, 2008. 12(3): p. R74.
16. Investigators, R.R.T.S., et al., Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2009. 361(17): p. 1627-38.
17. Network, V.N.A.R.F.T., et al., Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008. 359(1): p. 7-20.