Defecatie

Penvoerder: Johan van den Akker

Algemeen

Inleiding:
Voeding is een essentieel onderdeel van de zorg voor intensive care patiënten (zie ook het IC protocol “Voedingsbeleid”). Regelmatig komt het bij deze categorie ernstig zieke patiënten voor dat maagretentie ontstaat bij enterale voeding. Naast een verminderde intake van calorieën en voedingsstoffen ontstaat hierdoor een verhoogde kans op complicaties zoals aspiratie, verminderde integriteit van de darm met kans op translocatie van micro-organismen, bacteriële overgroei en verminderde opname van medicijnen. Dit protocol beschrijft een aantal maatregelen die genomen kunnen worden ter bevordering van de peristaltiek van de maag. Als basis voor dit protocol dient de richtlijn “Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij enterale voeding” van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care van de hand van dr. H.M. Oudemans-van Straaten, aangevuld met verschillende andere bronnen. Er zijn weinig goede studies en regelmatig is expert opinion de hoogst haalbare bewijskracht. Veel onderzoeken bevatten weinig patiënten en zijn vaak niet op een intensive care uitgevoerd.

Op de I.C. volwassenen worden voor een aantal specifieke situaties aparte protocollen gebruikt die een specifiek voedings- en motiliteitsschema hebben, zoals het levertranssplantatieprotocol en het buismaagprotocol,. In die specifieke situatie wordt het specifieke protocol gevolgd en niet dit protocol. Ook na gastro-enterologische chirurgie met b.v. “verse darmnaden” is het belangrijk de chirurg te betrekken in het beslissingsproces rondom het starten van medicatie zoals in dit protocol staat.

(Patho)fysiologie van de maag- en darmmotiliteit:
Voor de maag-darm motiliteit is het enterale zenuwstelsel het belangrijkst. Daarnaast heeft ook het centrale zenuwstelsel een directe invloed op de oesofagus, maag en het rectosigmoid. De parasympatische neuronen stimuleren en de sympatische neuronen onderdrukken de maag-darm motiliteit.
Er bestaan verschillende vormen van motoriek in de darm, waar van de migrerende motorcomplexen (MMC) en lokale reflex peristaltiek tijdens voeden het belangrijkst zijn. De MMC heeft een cyclisch patroon waarvan de complexen beginnen in het antrum van de maag en doorlopen tot het distale ileum met als doel de darm schoon te maken tussen maaltijden. Activatie van de MMC in de maag vindt plaats door de n. vagus en het hormoon motiline. In het duodenum vindt de activatie plaats door het enterale zenuwstelsel.
De lokale reflexperistaltiek wordt geactiveerd door het vrijkomen van serotonine door darmdistensie. Serotonine bindt aan de serotonine-receptor op afferente neuronen en worden excitatoire motorneuronen geactiveerd. Daarbij ontstaat proximaal van de voedselbolus contractie door het vrijkomen van acetylcholine en substance P en distaal juist relaxatie door o.a. NO, VIP en ATP.
De maag en dunne darm communiceren ook reflexmatig. Voeding in het ileum zorgt voor vertraagde maagpassage naar het duodenum. Hierdoor is het mogelijk dat maagretentie kan ontstaan terwijl er tegelijkertijd sprake is van diarree door slechte absorptie van voeding in de dunne darm. Daardoor bereikt voeding het colon waar gisting optreedt door de aanwezige bacteriën met als gevolg diarree.
Vele factoren zijn van invloed op de motiliteit van het maag-darm systeem bij intensive care patiënten, niet alleen de (gevolgen van) de ziekte maar ook veel gebruikte medicijnen en ingrepen zoals chirurgie.
(Voor een review, zie Fruhwald, 2008 en Puelo, 2011)

Obstiptatie

Oorzaken
50-80% van de patiënten op de intensive care hebben defecatieproblemen (Fruhwald, 2007). Er is een relatie met een langer weaningstraject en langere duur van IC opname (Mostafa, 2003, van der Spoel, 2007). Het is het streven de patiënt binnen enkele (2-3) dagen te laten defeceren, mede ook om te zorgen dat de SDD optimaal kan werken!

Kort worden enkele ziektebeelden besproken (Oudemans-van Straaten, 2011). Het acute megacolon is een syndroom dat zich uit als een verwijd colon t.g.v. van afwijkende motiliteit in de afwezigheid van een mechanische obstructie. Het acute megacolon kan worden onderverdeeld in het syndroom van Ogilvie en het toxisch megacolon. Het syndroom van Ogilvie (of “acute colonic pseudo-obstruction”) wordt voorafgegaan door critical illness-related colonic ileus (CIRC). Het is een aandoening die voorkomt bij ernstig zieke patiënten, en is geassocieerd met hemodynamische, metabole, farmacologische, inflammatoire en postoperatieve condities. Bij het toxisch megacolon is een colitis, samen met de daarbij voorkomende systemische toxiciteit, de oorzaak van de distentie zoals bij b.v. colitis ulcerosa maar ook een infectieuze colitis zoals Clostridium difficile.

Behandeling
Een fraai overzicht van de verschillende therapeutische mogelijkheden is te vinden in de review van Herbert (2008).
Bij alle patiënten die opiaten (zoals remifentanyl) of SDD krijgen wordt gestart met 1 dd 2 sachets macrogol/electrolyten (Movicolon®) om 18.00 uur. Uitzonderingen hierop zijn specifieke protocollen die expliciet een eigen schema hebben of waarbij er bijzondere omstandigheden zijn, zoals het buismaagprotocol.

Is er na 2 dagen nog geen defecatie, dan worden natriumdocusaat/sorbitol klysma’s (Klyx®) gegeven. Lactulose en bisacodyl zijn minder aantrekkelijk gezien de kans op gasvorming (Herbert, 2008) en optreden van krampen, en zijn daarom niet in het protocol terug te vinden. Stop de laxantia bij het ontstaan van diarree, tenzij er sprake is van overloopdiarree.

Als er na 3 dagen nog geen defecatie is kan naar eigen inzicht worden gekozen uit Kleanprep® of neostigmine.
Kleanprep® (is macrogol/electrolieten in hogere dosering) 1 liter via een sonde in 4-6 uur en daarnaast wordt een fosfaatklysma van 120 ml gegeven.
Neostigmine wordt gestart in een dosering van 0,4 mg/uur zonder bolus (van der Spoel, 2001), z.n. na 4 uur verhogen naar 0,6 mg/uur. Als er na 8 uur nog steeds geen ontlasting is gekomen wordt de dosering verhoogd naar 0,8 mg/uur, dit is tevens de maximale dosering. Atropine klaarleggen op de box i.v.m. mogelijkheid bradycardie!
Neostigmine nooit geven bij darmafsluiting of mechanische obstructie. Overleg met de chirurg als er recent naden zijn gelegd in de darm. Stop de neostimine zodra de ontlasting goed op gang is gekomen. Ga door met macrogol/electrolieten.

Capture

Literatuur

– Oudemans-van Straaten HM, richtlijn “Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij enterale voeding” van de Nederlandsche Vereniging voor Intensive Care
– Herbert MK et al, Standardized concepts for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients – current status and future options. Clin Nutr, 2008
– Booth CM et al, Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence, Crit Care Med, 2002
– Doherty WL et al, Commentary. Prokinetic agents in critical care, Critical Care, 2003
– Fruhwald S et al, Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact, Crit Care Med, 2007
– Fruhwald S et al, Gastrointestinal motility in acute illness, Wien Klin Wochenschr, 2008
– Marik PE et al, Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review, Critical Care, 2003
– Mostafa SM et al, Constipation and its implications to the critically ill, Br J Anaest, 2003
– Nguyen NQ et al, Erythromycin is more effective than metoclopramide in the treatment of feed intolerance in critical illness, Crit Care Med, 2007
– Nguyen NQ et al, Plasma erythromycin concentration predicts feeding outcomes in critically ill patients with feeding intolerance, Critical Care Med, 2011
– Puelo F et al, Gut failure in the ICU, Semin Resp Crit Care Med, 2011
– Ritz MA et al, Erythromicin dose of 70 mg accelerates gastric emptying as effectively as 200 mg in the critically ill, Intensive Care Medicine, 2005
– Van der Spoel JI et al, Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure – a prospective, double-blind, placebo controlled trial, Intensive Care Med, 2001
– Van der Spoel JI et al, Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized double-blind, placebo controlled trial. Crit Care Med, 2007
– Zaloga GP et al, Promotility agents in the intensive care unit, editorial, Crit Care Med, 2000
– Gumaste V et al, Treatment of gastroparesis: an update, Digestion, 2008
– Hasler WL, Gastroparesis: symptoms, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am, 2007
– Khoo J et al, Pathophysiology and management of gastroparesis, Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009
– Oudemans-van Straaten HM, Chapter 107: Toxic Megacolon and Ogilvie’s syndrome. In Textbook of Critical Care, 6th ed., 2011
– Reddymasu SCet al, Pharmacotherapy of gastroparesis. Review/expert opinion, Expert Opin Pharmacoth, 2009
– Verne N et al, Chapter 158: gastrointestinal motility disorders. In: Civetta, Taylor, & Kirby’s Critical Care, 4th edition 2007
– Brunton LL et al, Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11th edition, 2005
– Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting/uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen, 2010
Literatuur

© 2011 JVB