Oesofagusresectie + buismaagreconstructie

Penvoerder: Jasper van Bommel 2013

Algemeen

Het beleid op de Intensive Care is vooral gericht op 2 punten:
-adequate behandeling van hypotensie, dat door een combinatie van factoren veel voorkomt bij deze patiënten.
-het optimaliseren van de respiratoire status; hiervoor zijn snelle detubatie, goede analgesie en snel mobiliseren belangrijk.

Een slokdarmresectie gaat gepaard met een buitengewoon sterke inflammatoire respons van het lichaam. Er is geen ingreep waarbij zo veel cytokines vrij komen; men kan gerust spreken van een postoperatief ‘systemisch inflammatoir response syndroom’ (SIRS) (1). De ernst van dit SIRS beeld is sterk geassocieerd met het optreden van complicaties, hetgeen gebeurt in zo’n 60% van de patiënten. Het CRP is hier een goede monitor voor: bij een waarde boven 109 mg/l op dag 1 en boven 175 mg/l op dag 2 is de kans op postoperatieve complicaties respectievelijk 4 en 8 keer groter (2). Bovendien is in de patiënten met complicaties de kans om binnen 1 jaar te overlijden 4 keer groter dan in de patiënten die een ongecompliceerd beloop door maken. De complicaties waar we op de IC meestal mee te maken krijgen zijn hypotensie en (aspiratie)pneumonie. Circulatiestoornissen van de buismaag (arteriële en/of veneuze insufficiëntie) en lekkage van de anastomose worden eveneens waargenomen. Optimalisatie van hemodynamische en respiratoire condities en vroegtijdige herkenning van (dreigende) problemen zijn essentieel voor de behandeling van deze patiënten (3).

Circulatie:
Een van de belangrijkste kenmerken van het SIRS beeld is vasodilatatie. In combinatie met de sympaticolytische werking van de epidurale analgesie (EDA) leidt dit bij veel patiënten tot hypotensie. Dat kan ongewenst zijn omdat de perfusie van de nieuwe buismaag, die met name in het distale deel via collateralen verloopt, deels afhankelijk is van een adequate perfusiedruk. Hierbij lijkt het veel meer van belang om zeer lage bloeddrukken (MAP < 60 mmHg) te voorkomen, dan om supranormale bloeddrukken na te streven (4). Om aan deze gedachte tegemoet te komen is het beleid voor de eerste 24 uur gericht op het handhaven van normotensie: MAP > 70 mmHg.
Door het SIRS beeld geven gebruikelijke parameters als bloeddruk en urineproductie geen betrouwbare informatie over de hemodynamiek van deze patiënten. Hypotensie en oligurie zijn dan geen teken van hypovolemie maar van inflammatie en reageren niet op het geven van vulling. Om toch een goede indruk van de vullingsstatus te krijgen wordt gebruik gemaakt van aanvullende hemodynamische monitoring in de vorm van pulse-contour cardiac output meting (PiCCO). Beoordeel de vullingsstatus met behulp van centraal veneuze saturatie (ScvO2) en fluid reponsiveness (toename van slagvolume >15% na 500 ml vloeistof in 15 minuten; zie de bijlage uit het IC Protocol Hemodynamiek). Door op deze manier een goede vullingsstatus te bereiken, hoeft geen onderhoudsinfuus gegeven te worden en volstaat het geven van voeding vanaf dag 1. Let op: de streefwaarden van PiCCO en ScvO2 zijn geen behandeldoelen op zich maar worden gebruikt om een mogelijk circulatie probleem (hypotensie, oligurie) te behandelen!
In de praktijk zal (naast vulling) met noradrenaline de gewenste bloeddruk nagestreefd worden. Na 24 uur kan dit afgebouwd worden: de bloeddruk neemt weer toe in de dagen na de operatie als het SIRS beeld afneemt en de patiënt gaat mobiliseren. Houd hierbij rekening met de EDA: een te ruim blok kan hypotensie in stand houden. Bij persisterende hypotensie kan het dus ook een optie zijn om de EDA door intraveneuze analgesie (PCA pomp) te vervangen.
Een bekende complicatie van deze ingreep is atriumfibrilleren (AF); denk hierbij natuurlijk aan de bekende algemene oorzaken maar ook dit is meestal een uiting van het SIRS beeld. Als maat voor de ernst van het SIRS beeld is het optreden van AF dus ook geassocieerd met het optreden van complicaties. Bedenk dat dit geldt voor complicaties in algemene zin en niet specifiek voor lekkage van de anastomose, zoals vaak wordt gedacht (5). Overweeg dus (in overleg met de operateur) of verdere diagnostiek geïndiceerd is.
Bij hemodynamische instabiliteit behandeling volgens protocol AF; anders tijdelijke rate-control (frequentie < 100/min) met een bètablokker (metoprolol 25-50 mg 2dd oraal) of cordarone (150 mg i.v. bolus, zo nodig herhalen; geen pomp omdat patiënt dan niet naar de verpleegafdeling kan). Mits hieraan voldaan en hemodynamisch stabiel is AF alleen geen contra-indicatie voor overplaatsing naar de verpleegafdeling.

Respiratie:
De meest voorkomende complicatie van deze ingreep is een (aspiratie)pneumonie, al of niet leidend tot respiratoire insufficiëntie (6). Deze wordt meestal veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën (7). Daarnaast kan het SIRS beeld leiden tot een ARDS-achtig longbeeld, zeker als er ook sprake is van overvulling (6). Het beleid op de IC is er daarom op gericht de respiratoire functie zo snel mogelijk te optimaliseren. Alle patiënten (mits hemodynamisch stabiel, adequaat en pijnvrij) zo snel mogelijk extuberen, zorgen voor goede analgesie en mobiliseren! Na aankomst op IC standaard controle X-thorax laten maken. Thoraxdrains alleen op suctie (10 cmH2O) als de long niet goed aanligt of op instructie van de operateur; anders op waterslot. Drains mogen worden verwijderd als de productie minder is dan 150 ml in 24 uur, maar niet vóór mobiliseren. Overleg gaarne met de operateur.

Analgesie:
Goede analgesie is essentieel! In principe zal dit middels een thoracale epiduraal (EDA) zijn; alleen op indicatie zal hier vanaf geweken worden (zie hiervoor het protocol van de Anesthesiologie). Bij elke twijfel over effectiviteit de werking (laten) beoordelen. Bij onvoldoende werking (‘te klein blok’) kan optoppen en aanpassen van de dosering voldoende zijn, in alle andere gevallen zal een nieuwe epiduraal geplaatst moeten worden (ook al is dit tijdens de dienst!). Het is dus van belang dat deze evaluatie geschiedt vóór het toedienen van de LMWH 6-8 uur postoperatief zodat een nieuwe epiduraal kan worden geplaatst. De reden hiervoor is dat EDA geassocieerd wordt met minder respiratoire morbiditeit (8) en mogelijk ook een betere perfusie van de buismaag (9). Echter, als EDA niet (voldoende) werkt moet natuurlijk alternatieve analgesie gegeven worden in de vorm van intraveneuze opiaten (als bolus en PCA pomp). Wacht hier niet te lang mee: het nadelig effect van pijn op respiratoire functie en mobiliseren is veel groter dan het mogelijke voordeel van EDA! Blijf dus niet tot diep in de nacht tobben met inferieure analgesie. De patiënt moet na detubatie direct goed kunnen mobiliseren. Omdat met EDA de halswond niet gedekt wordt, wordt ook standaard paracetamol gegeven (4dd 1 gram i.v., als sondevoeding gestart wordt, kunnen tabletten gemalen worden en per sonde toegediend worden). NB: Pas op voor een te ruim blok om het hypotensieve effect van EDA niet onnodig groot te maken.

Tromboseprofylaxe:
Alle patiënten met een maligniteit hebben een verhoogd risico op trombose. Daarom wordt bij deze patiënten zowel mechanische als medicamenteuze profylaxe gebruikt. Start Nadroparine 5700 IE 6-8 uur na aankomst op de IC en alleen als er geen nieuwe EDA geplaatst moet gaan worden; vanaf dag 1 op de standaard tijd toedienen. Daarnaast ook de anti-embolische kousen gebruiken (worden preoperatief aangemeten).

Voeding:
Niets per os, behalve ijs om de droge mond te verzachten. Start sondevoeding 21 ml/hr op dag 1 via de ingehechte voedingssonde, vanaf dag 2 ophogen met 21 ml per 24 uur tenzij er tekenen van buismaagretentie zijn door forse productie van de sonde of een ileusbeeld. Parenterale voeding is zeker de eerste dagen niet geïndiceerd tenzij patiënt dit preoperatief al had en er geen enterale toegang is. In verband met risico op aspiratie van reflux mag de patiënt niet helemaal plat liggen maar minimaal in 30-40 ° elevatie. Maagsonde pas verwijderen na starten van enterale voeding bij geen retentie op dag 2 postoperatief en/of in overleg met de operateur. Voedingsfistel: het kan voorkomen dat een patiënt geen duodenumsonde heeft maar dat een jejunumfistel is aangelegd om voeding door te geven. Alvorens op dag 1 daadwerkelijk met sondevoeding te starten wordt het fistel eerst gecontroleerd door het op te spuiten met contrastvloeistof en een controlefoto te maken. Coloninterpositie: In verband met het grote risico op aspiratie wordt na een coloninterpositie (wel/niet gecombineerd met een slokdarmresectie) de voeding niet gestart binnen 48 uur en dan alleen in overleg met de operateur.

Mobiliseren:
Fysiotherapie aanvragen op de dag van de OK; direct beginnen met ademhalingsoefeningen (met goede analgesie!). Mobiliseren (bungelen en in stoel) vanaf dag 1: 1e dag postoperatief 1 dd uit bed, 2e dag 2dd uit bed en 3e dag 3dd uit bed. Hierbij richt de fysiotherapie zich op ademhalingsondersteuning.

Ontslagcriteria:
– MAP > 70 mmHg zonder intraveneuze vasopressor of inotropie
– EMV maximaal
– goede analgesie
– relevante medicatie doorgeven

Er staat geen vaste periode voor het postoperatief IC verblijf: als aan deze criteria voldaan wordt, kan de patiënt overgeplaatst worden (10). Zorg dan dat de overplaatsing voor 8:00 bij de afdeling aangemeld wordt. Dat kan prima op dag 1 zijn. Echter in de praktijk is het vaak pas op dag 2, maar vooral omdat het niet lukt om na de ingreep het beleid voor analgesie en hypotensie voor 8:00 uur de volgende dag goed in te stellen.

Checklist

Capturee

Algoritme circulatie

Capture

e

Referenties:

1.Sakamoto K, Arakawa H, Mita S, Ishiko T, Ikei S, Egami H, et al. Elevation of circulating interleukin 6 after surgery: factors influencing the serum level. Cytokine. 1994 Mar 1;6(2):181–6.
2.van Genderen ME, Lima A, de Geus H, Klijn E, Wijnhoven B, Gommers D, et al. Serum C-reactive protein as a predictor of morbidity and mortality in intensive care unit patients after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):1775–9.
3.Fawcett WJ, Mythen MG, Scott MJP. I. Enhanced recovery: more than just reducing length of stay? British Journal of Anaesthesia. 2012 Nov;109(5):671–4.
4.van Bommel J, De Jonge J, Buise MP, Specht P, Van Genderen M, Gommers D. The effects of intravenous nitroglycerine and norepinephrine on gastric microvascular perfusion in an experimental model of gastric tube reconstruction. Surgery. 2010 Jul;148(1):71–7.
5.Murthy SC, Law S, Whooley BP, Alexandrou A, Chu K-M, Wong J. Atrial fibrillation after esophagectomy is a marker for postoperative morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;126(4):1162–7.
6.Buise M, Van Bommel J, Mehra M, Tilanus HW, van Zundert A, Gommers D. Pulmonary morbidity following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen. Acta anaesthesiologica Belgica. 2008;59(4):257–61.
7.Tetteroo GW, Wagenvoort JH, Castelein A, Tilanus HW, Ince C, Bruining HA. Selective decontamination to reduce gram-negative colonisation and infections after oesophageal resection. Lancet. 1990 Mar 24;335(8691):704–7.
8.Cense H, Lagarde S, Dejong K, Omloo J, Busch O, Henny C, et al. Association of No Epidural Analgesia with Postoperative Morbidity and Mortality after Transthoracic Esophageal Cancer Resection. J. Am. Coll. Surg. 2006 Mar 1;202(3):395–400.
9.Michelet P, D’Journo X-B, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P, et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy: influence of thoracic epidural analgesia. Chest. 2005 Nov 1;128(5):3461–6.
10.Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass CS, Alexander JR, Bartolucci AA. Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy. Chest. 2004 Oct 16;126(4):1187–94.

© 2013 JVB