Opname en Ontslag IC

Penvoerder: Jasper van Bommel

Algemeen

Inleiding
Een opname op de Intensive Care wordt voorafgegaan door een afweging waarbij het belang van de patiënt wordt bepaald. Deze afweging moet noodgedwongen gezien worden tegen de achtergrond van de beperkte IC capaciteit en de relatief hoge kosten van een IC opname. Het in alle opzichten zinvol gebruiken van de IC voorzieningen is daarom niet alleen van groot belang voor de individuele patiënt, maar ook voor de ziekenhuisorganisatie. De criteria voor opname en ontslag moeten dus duidelijk geformuleerd worden voor de insturend specialisten en voor de ziekenhuisorganisatie.

Opname op de Intensive Care
Op de afdeling Intensive Care worden patiënten met (dreigende) stoornissen van vitale functies behandeld. De mogelijkheid bestaat deze vitale functies te ondersteunen en indien noodzakelijk tijdelijk over te nemen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van complexe technische hulpmiddelen en een gespecialiseerd medisch /verpleegkundig team met multidisciplinaire inbreng in een speciaal daarvoor ingerichte omgeving.

De IC populatie bestaat uit patiënten met zeer uiteenlopende pathologie die als belangrijkste kenmerk hebben: potentieel herstel van de disfunctionerende of falende vitale functie(s) en, daarmee samenhangend, profijt van de opname.

Beperkingen in de behandeling (geen hartmassage, geen nierfunctie-vervangende therapie, geen mechanische beademing, etc) afgesproken vóór opname op de IC behoeven geen uitsluiting voor het gebruik van andere IC faciliteiten te zijn. In het algemeen geldt dat vroege opname op een Intensive Care afdeling gewenst is zodat een snelle stabilisatie van vitale functies bereikt kan worden en verslechtering van de functie van orgaansystemen, waar mogelijk, voorkomen kan worden.

Potentieel herstel
Behandeling op de IC moet kunnen leiden tot herstel van de falende vitale functie(s). Acute aandoeningen die niet potentieel reversibel zijn, zijn geen indicatie voor opname. Bijvoorbeeld: intracraniële bloeding met infauste prognose, niet-geslaagde reanimatie of (peroperatieve) inoperabele afwijkingen leidend tot instabiliteit of overlijden. Een uitzondering geldt voor de patienten die (mogelijk) in aanmerking komen voor orgaandonatie.

Profijt van de opname
De patiënt moet profijt hebben van de IC opname; de behandeling moet uiteindelijk leiden tot:
– Compleet herstel van disfunctionerende en/of falende orgaansystemen
– Incompleet herstel met blijvende restafwijkingen waarbij de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel is (afasie, insuline behoefte na pancreatitis etc).
– Persisterend orgaanfalen dat medisch behandelbaar is en waarbij de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel is (chronische beademing, chronische dialyse).

Het profijt van de opname moet zo snel mogelijk vastgesteld worden. Dit vraagt gedegen overleg tussen de intensivist en de insturend specialist en behoort tot de verantwoordelijkheid van de intensivist. Indien er voor de patiënt geen profijt is van behandeling op de IC vormt dit een contra-indicatie voor IC opname. Indien het profijt van de opname onzeker is op het moment van beoordeling maar de vitale functies acuut bedreigd zijn, kan tot opname besloten worden teneinde verslechtering van de vitale functies te voorkomen. Na stabilisatie van de vitale functies in 24 – 48 uur wordt in overleg met het poortspecialisme de indicatie voor IC opname opnieuw beoordeeld.

Orgaandonatie
Als er geen uitzicht is op herstel kan een patient opgenomen worden voor (mogelijke) orgaandonatie.

Indicatie

Indicatie voor Intensive Care opname
Iedere patiënt met disfunctionerende of falende vitale functies die mogelijk profijt kan hebben van een opname op de IC moet zo snel mogelijk ter beoordeling aan de dienstdoende intensivist worden aangeboden. Deze beoordeelt de patiënt, stelt de daadwerkelijke indicatie voor opname en is vanaf dat moment verantwoordelijk voor de patiënt. Bij onvoldoende capaciteit in het Erasmus MC kan de intensivist besluiten om de patiënt over te plaatsen naar een Intensive Care afdeling elders in de regio. De dienstdoende intensivist is 24 uur per dag bereikbaar op nummer **5555 (extern 06 – 3333 3858). Patiënten die jonger zijn dan 16 jaar worden opgenomen op de Intensive Care Kinderen, locatie Sophia.

Het Erasmus MC heeft zich gecommitteerd om in onze regio de zorg voor ‘de academische patiënt’ te leveren. Hieronder wordt verstaan elke patiënt die op grond van expertise en/of regiofunctie naar ons wordt verwezen:
-multitrauma (regio Rijnmond en Zeeland)
-neurotrauma (regio Rijnmond en Zeeland)
-SAB (regio Rijnmond en Zeeland)
-acuut aneurysma abdominale/thoracale aorta (regio Rijnmond)
-transplantatie hart, long en lever (regio overstijgend)
-ernstige respiratoire aandoeningen (regio Rijnmond en Zeeland)
-ECMO (regio Rijnmond en Zeeland)
-specifieke expertise, zoals acuut leverfalen of spierziekten (regio overstijgend)
-specifieke behandeling, zoals TIPSS, bronchiale stent of interventieradiologie (regio Rijnmond en Zeeland)
-vitaal bedreigde/beademde patient in Daniel den Hoed kliniek
-intoxicatie met indicatie voor directe behandeling en/of hemodynamische instabiliteit (of hoog risico daarop)
– complicatie van een academische behandeling

Electieve chirurgie
Elke vrijdagmiddag wordt aan de hand van het OK programma van de volgende week bepaald hoeveel geplande IC opnames er zijn. De nachtdienst draagt steeds zorg voor het inplannen van de OK opnames van de komende dag door voor de overdracht te bepalen welke patiënten die dag ontslagen worden en welke opgenomen kunnen worden. In overleg met de OK-coördinator wordt de logistiek van de dag bepaald.

De volgende ingrepen zijn indicaties voor IC opname:
– oesophagusresecties transhiataal / transthoracaal
– extended hemihepatectomie rechts of hemihepatectomie bij levercirrhose
– levertransplantatie
– aortachirurgie (zgn. ‘open’ procedures maar ook ‘acute’ endoprothese plaatsing)
– axillobifemorale bypass met verwijderen aortabuis- of bifurcatieprothese
– foramen magnum decompressie c.q. exploratie achterhoofdsgat
– supratentoriële tumor met stamcompressie
-aneurysma cerebri
-coiling voor aneurysma cerebri als GCS < 9 en/of (dreigende) respiratoire/hemodynamische insufficientie danwel hemodynamische therapie met invasieve monitoring bij ischemie (zie ook IC protocol SAB)
-grote intracraniële AVM
-thoracale scoliose/ spondylodese (via abdominaal en/ of met ernstige longrestrictie of spierziekten)
-grote craniofaciale ingrepen (aangeboren afwijkingen of na trauma)
-grote ingreep achterste schedelgroeve, incl. brughoek; dus o.a. stamcompressie, te verwachten grote hoeveelheid oedeem en/of bloedverlies en/of zeer lange operatieduur
-open hartoperatie
-longtransplantatie
In overleg: PACU indicatie en noodzaak tot barrièreverpleging (bij infectie) of isolatie (bij immuungecompromitteerd).

PACU
Op de PACU wordt 24-uurs verkoever zorg geleverd; deze afdeling is dus in principe niet geschikt voor IC behandeling. Als een patiënt niet binnen 24 uur na de ingreep naar de verpleegafdeling overgeplaatst kan worden, zal de intensivist in consult gevraagd worden voor overname.

Exclusie criteria voor PACU opname zijn:
– Intoxicaties (vanaf de SEH)
– Acute SAB
– Patiënten die naar verwachting meer dan 24 uur intensieve zorg nodig hebben

Acute chirurgie
Voor alle patiënten die een acute operatieve ingreep moeten ondergaan waarvoor mogelijk postoperatieve Intensive Care opname gewenst is, dient bij voorkeur vooraf overleg plaats te vinden met de dienstdoende intensivist. In geval van twijfel zal de patiënt door de dienstdoende intensivist beoordeeld worden op de verkoeverkamer. Ten allen tijde geldt dat het verrichten van de ingreep niet afhankelijk moet zijn van de beschikbaarheid van een IC bed!

Niet-chirurgische interventies
Opname op de IC voor het verrichten van een interventie of een diagnostisch onderzoek is in principe niet geïndiceerd. Bijvoorbeeld: het verrichten van een gastroscopie bij bloedende oesofagusvarices is, gezien de mogelijke instabiliteit tijdens intubatie en interventie en de beperkte ruimte en middelen op de IC, een indicatie voor anesthesiologische behandeling op de OK.
Een patiënt die elders op een IC is opgenomen maar in het Erasmus MC een interventie moet ondergaan, kan voor de zorg rondom de ingreep op de IC alhier worden opgenomen. Voorafgaand aan de overplaatsing zal de intensivist van het verwijzende ziekenhuis overleggen met de dienstdoende intensivist om te beoordelen of dat ook echt nodig is.
De zorg tijdens en rondom de interventie valt in principe onder de verantwoordelijkheid van de afdeling Anesthesiologie, die dus ook zo vroeg mogelijk bij de planning van de interventie betrokken dient te worden. Bijvoorbeeld: plaatsing van een TIPSS of coiling van een SAB. Als de afdeling Anesthesiologie hier niet in kan voorzien, zal de Intensive Care zich inspannen om de benodigde zorg te leveren. Na de interventie zal de patiënt in principe terug gaan naar het insturende centrum, tenzij specifieke academische expertise en behandeling vereist zijn.

Spoedeisende Hulp
In geval van een mogelijke IC indicatie zal de poortspecialist in een vroeg stadium de intensivist in consult vragen, bijvoorbeeld om de indicatie voor intubatie mee te beoordelen. Aangezien de opvang van de vitaal bedreigde patiënt onder de verantwoordelijkheid van de Anesthesiologie valt, is de intensivist pas verantwoordelijk voor de patiënt als de indicatie voor IC opname is gesteld en als een hoofdbehandelaar (poortspecialist) is vastgesteld. Dan zal zo spoedig mogelijk overplaatsing naar de IC plaats vinden, voor definitieve opname of in afwachting van transport naar elders door de MICU.
Als aansluitend aan de opvang op de SEH een acute ingreep (operatie, coiling) moet worden verricht blijft de patiënt onder verantwoordelijkheid van de Anesthesiologie tot aan de opname op de IC (SEH + ingreep = Anesthesiologie). Voor alles geldt dat beslissingen over de logistiek van deze patiënten in goed overleg tussen Anesthesiologie, IC en SEH plaats zullen vinden.

Triage
Als het aanbod van patiënten met een IC indicatie de capaciteit van de afdeling overstijgt, zal de dienstdoende intensivist moeten beslissen wie er daadwerkelijk wordt opgenomen. Hiervoor wordt een eenvoudige prioritering gebruikt:
1)een acuut probleem, opgenomen op de verpleegafdeling of OK
2)een acuut probleem, opgenomen op de SEH
3)een electieve ingreep
4)een indicatie voor academische expertise, opgenomen elders

ad 1) Deze patiënt heeft acute ondersteuning van de vitale functies nodig. Zo nodig wordt de patiënt opgenomen boven de actuele capaciteit (‘overbed’) waarbij direct gezocht wordt naar de mogelijkheid om patiënt naar een andere IC over te plaatsen danwel plaats te maken door een andere patiënt over te plaatsen (naar de verpleegafdeling of een IC elders). Als patiënt postoperatieve zorg behoeft, kan in overleg besloten worden patiënt tijdelijk op de PACU op te nemen.

ad 2) Voor deze patiënt geldt in principe hetzelfde behalve dat bij onvoldoende IC capaciteit in samenspraak met de insturend specialist besloten kan worden patiënt na initiële stabilisatie met de MICU over te plaatsen naar een andere ICU voor verdere behandeling. In principe wordt patiënt in afwachting van het transport opgenomen op de IC, ook als dat boven de actuele capaciteit moet. Afhankelijk van de aard van de aandoening, de mate van vitale ondersteuning en de aanrijdtijd van de MICU kan besloten worden patiënt op de SEH te houden, waarbij de intensivist dan de hoofdbehandelaar is.

ad 3) Door tijdige coördinatie zal de IC capaciteit afgestemd worden op het aanbod van de OK. Deze patiënten worden niet boven de actuele capaciteit opgenomen.

ad 4) Overnames worden in principe zo veel mogelijk electief & overdag gepland binnen de actuele capaciteit.

Ontslag van de IC

Ontslag van de IC
In het algemeen geldt dat een patiënt ontslagen kan worden van de Intensive Care wanneer de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen continue bewaking en of behandeling meer behoeven. Daarnaast moet specifieke verpleegkundige zorg door de ontvangende afdeling geleverd kunnen worden. Bijvoorbeeld: een gecuffed/ongecuffed tracheostoma, frequent sputum uitzuigen etc.
Omdat de capaciteit van de verpleegafdelingen beperkt is, is het belangrijk de patienten op tijd aan te melden voor overplaatsing. De regieverpleegkundigen van de IC hebben daartoe aan het begin van de dag contact met de afdelingen. Bij het MDO wordt besloten wie de volgende dag in principe overgeplaatst kunnen worden; de nachtdienst neemt dan voor de ochtendoverdracht in samenspraak met de verpleegkundigen de definitieve beslissing omtrent (geschiktheid voor) overplaatsing.
De patient wordt van de IC overgenomen door het poortspecialisme dat de patient heeft ingestuurd of dat bij opname op de IC is vast gesteld. Als deze afdeling niet kan voorzien in de zorg die de patient nodig heeft, word een plek op een passende afdeling geregeld door de poortspecialist.

Indicaties om een Intensive Care behandeling te staken
In de loop van de opname kan een moment aanbreken dat er geen verwachting meer is dat de behandeling op de Intensive Care nog langer medisch zinvol is. Dan kan worden besloten de behandeling te staken. Het besluit tot het beëindigen van een medisch zinloze behandeling is een medische beslissing die bij voorkeur in multidisciplinair overleg (intensivisten, insturend specialist, consulenten en Intensive Care verpleegkundigen) wordt genomen. Hoewel de insturend specialist logischerwijs nauw betrokken is bij deze beslissing, ligt de eindverantwoordelijkheid voor deze beslissing bij de intensivist. De patiënt en/of diens familie/vertegenwoordiger dienen wel op tijd betrokken te worden bij deze fase van de behandeling maar hebben geen stem of verantwoordelijkheid in de besluitvorming: het staken van een medisch zinloze behandeling is een medische beslissing.
De behandeling kan als medisch zinloos worden beschouwd als:
– overlijden op zeer korte termijn onafwendbaar is
– de uitkomst van de behandeling leidt tot een onacceptabele toestand. Bijvoorbeeld: een persisterende vegetatieve staat of anderszins zeer ernstige en irreversibele cerebrale schade. Dit is echter niet altijd duidelijk te bepalen en daarom dient het belang van de patiënt afgewogen te worden tegen de lasten van de behandeling en de verwachting dat een acceptabel niveau van herstel cq kwaliteit van leven haalbaar is. Ook hier geldt dat de mening van familie/vertegenwoordiger wel inzicht kan geven in het belang (of eerder kenbaar gemaakt wensen) van de patiënt maar niet direct invloed op het besluit tot staken van de behandeling kan hebben.

De patiënt kan, mits wilsbekwaam, natuurlijk ook zelf verzoeken de behandeling te staken. Indien er sprake is van een wilsonbekwame patiënt kan slechts van behandeling afgezien worden indien de patiënt beschikt over een schriftelijke verklaring, opgesteld in een toestand waarin deze patiënt in staat was tot een redelijke afweging van zijn/haar belangen, waarin een weigering tot verdere behandeling is vastgelegd. De intensivist kan kan om gegronde redenen van deze wens afwijken. In dit soort situaties, waarin ethische en juridische belangen een grote rol spelen, kan overleg met de klinisch ethicus van de afdeling uitsluitsel geven.

Een patiënt, die stervende is na het staken van de behandeling, wordt in principe niet overgeplaatst naar een andere afdeling tenzij:
– patiënt of een vertegenwoordiger om overplaatsing vraagt naar een afdeling of naar huis
– het stervensproces langer gaat duren dan enkele uren en dan in overleg met de betrokkenen en de verpleegafdeling.

© 2015 JVB