Opvang na thoraxchirurgie

Penvoerder: Robert van Thiel

Algemeen

De patiënt wordt na de operatie door de anesthesioloog aangemeld op de IC met een schatting van de tijdsduur van aankomst. De patiënt dient altijd opgevangen te worden in aanwezigheid van de arts-assistent of fellow IC, zo mogelijk in gezelschap van de intensivist. Indien niet aanwezig bij aankomst van de patiënt dient de dienstdoende IC arts opgeroepen te worden.

Overdracht
De anesthesioloog draagt de patiënt over aan de IC-arts. Daarin wordt besproken:
– het beloop op de operatiekamer,
– informatie over gebruikte en nog aanwezig aantal bloedproducten,
– de circulatie ondersteunende medicatie,
– de stollingsstatus en eventueel pre-operatief doorgebruikte antistollingsmedicatie. Chirurgisch relevante details worden door de chirurg overgedragen.

Bij de patiënt zijn door de chirurg thoraxdrains geplaatst, ter drainage van bloed of lucht, en deze dienen aangesloten te worden op het vacuümsysteem. Normaliter wordt er met 10 cm waterdruk aan gezogen, tenzij door de chirurg anders aangegeven.

Taken van de IC arts
– Er wordt lichamelijk onderzoek verricht en een opname status gemaakt

– Na elke intrathoracale ingreep, en elke ingreep waarbij een centrale lijn is ingebracht, of pogingen daartoe zijn gedaan wordt een X-thorax aangevraagd en beoordeeld.

– Het opname ECG en vervolg ECG’s worden beoordeeld, spoedig nadat deze gemaakt zijn.

– De postoperatieve laboratoriumwaarden worden beoordeeld, en waar nodig wordt actie ondernomen.

Postoperatieve problemen

Bloedverlies

Postoperatief bloedverlies komt frequent voor, de stolling is veelal afwijkend. Bij opname op IC wordt lab bepaald, met onder meer thrombocyten, INR, APTT en fibrinogeen. Op indicatie wordt een ROTEM ingezet. Behandeling van eventuele nabloedingen worden beschreven in het protocol bloedverlies na thoraxchirurgie.

Verdenking postoperatieve myocardiale ischaemie

Het postoperatieve ECG wordt tijdig door de IC arts gezien. Indien deze duidelijke afwijkingen vertoont (ST deviaties > 1mm in >1 afleiding), wordt direct overlegd met de supervisor en zo nodig de cardiologie in consult gevraagd (er wordt niet gewacht op een (hoog) CK-MB). (Zie verder protocol postoperatieve myocardiale ischemie.) Elke 3 uur wordt CK-MB en ECG herhaald en beoordeeld. Zie protocol posteratieve ischaemie na thoraxchirugie.

 

Vulling en infuusbeleid
Het merendeel van de cardiochirugische patiënten heeft postoperatief nog enige vulling nodig. Dit gebeurt op geleide van o.a. centrale drukken, bloeddruk en centraal veneuze saturatie (streefwaarde > 65%). N.a.v de ervaringen op de OK zal de anesthesioloog aangeven of voor normale circulatie bij de patiënt de noodzakelijke drukken afwijken van het gangbare. Een standaardinfuus is niet nodig, omdat patiënten bij een openhart operatie veel vocht toegediend hebben gekregen, en dit de volgende dag weer moet worden uitgedreven. Patiënten welke een longoperatie hebben ondergaan krijgen wel een standaardinfuus van 1 tot 1,5 ml/kg per uur.

Sedatie en beademing
Beademing geschiedt volgens het IC-protocol Beademing, en daarbij volgen we de instructies met betrekking tot PEEP instelling, rekening houdend met de volumestatus van de patiënt enerzijds, en het frequent voorkomen van enig postoperatief longoedeem anderszijds. Sedatie op de IC vindt plaats volgens het IC-protocol Sedatie. De korte periode na operatie tot extubatie wordt meestal overbrugd met propofol en remifentanil, overgaand op morfine 12 mcg/kg/uur.

Extubatie
Na aankomst wordt de patiënt extern opgewarmd tot 36, 5 °C, daarna kan de sedatie gestaakt worden en wordt de patiënt in principe vlot gedetubeerd. Criteria zijn:
– hemodynamische stabiliteit,
– rustig, (helder) instrueerbaar en wakker zijn,
– goed kunnen hoesten en slikken,
– afwezigheid van belangrijke hypoventilatie en gaswisselingsstoornissen.
Het is wenselijk dat bloedverlies een acceptabele vorm heeft bereikt alvorens men gaat extuberen. Extuberen vindt plaats door de verpleegkundige, na overleg, en al dan niet in samenwerking met de IC-arts.

Ontslag
Patiënt kan naar de medium care worden ontslagen als een patiënt gedurende langere tijd (6-8 uur) stabiel geweest is, d.w.z.:
– geen bloedverlies van belang,
– een adequate ademhaling met niet meer da 5 l O2 per neussonde,
– adequate hemodynamiek zonder vasotonica of niet meer dan 3 mcg/kg/uur aan dobutamine,
– geen koorts,
– volledig bewustzijn zonder nieuwe neurologische uitval heeft.

Ontslag van IC op de OK dag zelf gebeurt naar de high care. Dit geldt ook voor patiënten met meer bewaking en zorg behoefte, waaronder optiflow en lage dosis vasopressie.

© 2018 JVB