Postoperatief transfusie en stollingsprotocol zorgketen Thoraxchirurgie

Verantwoordelijkheid:  Intensive Care

Auteurs J.J.H. Bunge, cardioloog-intensivist

maart 2017

Dit protocol moet in samenhang worden gezien met de volgende protocollen van de zorgketen thoraxchirurgie:
Per-operatieve fase: Stollingsbeleid (verwacht) overmatig microcirculatoir bloedverlies, afdeling anesthesiologie, auteur A.Van Saet
Pre- en postoperatieve fase op MC en HC: Stollings- en antistollingsbehandeling zorgketen thoraxchirurgie, afdeling thoraxchirurgie, auteur W. Van Leeuwen

Samenvatting van dit protocol: Zie flowchart

Introductie

 

De etiologie van bloedverlies na cardiochirurgie is ten dele anders dan na trauma of andere operaties. Verschillende aspecten spelen hier bij een rol. Door het gebruik van de hart-long machine (CPB) zal de stolling afwijkend zijn. Tijdens CPB worden patiënten gehepariniseerd op geleide van ACT. Aan het eind van de ingreep wordt de heparine in principe volledig gecoupeerd met protamine. Een resterend heparine-effect kan postoperatief nog wel aanwezig zijn door sekwestratie. Los van heparinisatie zorgt het gebruik van CPB, met name na lange pomprun, voor een trombopathie en coagulopathie. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de volgende oorzaken van postoperatief bloedverlies, die ook tegelijk kunnen spelen:

  • Chirurgische bloeding: Door bloeding vanuit vaatnaden of het wondgebied dat chirurgische behandeling behoeft.
  • Postoperatieve coagulopathie. Door gebruik van CPB, zoals hierboven omschreven, maar ook dor preoperatief gebruik van plaatjesremmers of antistolling. Ook de temperatuur en pH van patiënt speelt hierbij een rol.

Er zijn verschillende risicofactoren voor het krijgen van postoperatief bloedverlies:

  • Type ingreep: Aortachirurgie (m.n. in het geval diepe koeling gebruikt wordt) en LVAD implantaties hebben een hoog risico. Ook gecombineerde chirurgie en reoperaties kennen een verhoogd risico.
  • Patiëntkenmerken: Nierinsufficiëntie, hoge leeftijd, lage BMI, pre-existente stollingsafwijkingen (bijvoorbeeld door rechts decompensatie (leverstuwing))
  • Doorgebruiken van (dubbele) plaatjesremmers, LMWH of NOAC’s
  • Lange pomprun (>2uur)
  • Hemodilutie

Doel van dit protocol:

Rationeel gebruik van bloed- en stollingsproducten bij de thoraxchirurgische patiënt. In de literatuur zijn tal van aanwijzingen dat een protocol leidt tot minder gebruik van bloed- en stollingsproducten zonder toename, of zelfs bereiken van afname van het aantal heroperaties. Dus:

  • Tijdig optimaliseren van de stolling bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico of tekenen van actieve bloeding, met een rationeel gebruik van de verschillende bloedcomponenten, met als doel reduceren van bloedverlies en aantal een minimaal reoperaties voor nabloedingen .
  • Voorkomen van onnodige toediening van verschillende bloedcomponenten bij 1) acceptabele stollingsparameters en geen verhoogd risico op of tekenen van actieve bloeding, en 2) acceptabele stollingsparameters bij tekenen van actieve bloeding in afwachting van besluit tot reoperatie; allebei met als doel een minimaal aantal transfusies.

Ketenzorg:

De pre- en per-operatieve fase zijn tevens van belang in het bereiken van bovenstaande doelstelling. De protocollen zijn in samenspraak met de betreffende afdelingen (anesthesiologie, thoraxchirurgie) gemaakt. De verantwoordelijkheid voor de pre-operatieve fase ligt bij de thoraxchirurgie, de peroperatieve fase bij de anesthesiologie.

 Overdracht:

Bij aankomst op de IC vindt overdracht van de anesthesioloog en thoraxchirurg aan de intensive care plaats. Met betrekking tot postoperatief bloedverlies dienen hierin de volgende punten aan de orde te komen:

  • Pre-operatieve stolling (doorgebruiken plaatjesremmers? Voorgeschiedenis?)
  • Specifieke peroperatieve bevingen of aandachtspunten: Was het moeilijk hemostase te verkrijgen? Was er een onbedoelde bloeding? Kan er eventueel meer dan normaal bloedverlies verwacht worden?
  • Tijdens de operatie gebruikte bloed- en stollingsproducten
  • Laatste stollingsparameters en Rotem, indien van toepassing

In te zetten bepalingen en algemene maatregelen:

  • Bij binnenkomst worden de klassieke stollingstesten ingezet: APTT, PT (INR), Trombocyten aantal, Fibrinogeen gehalte. Bij hoog risico chirurgie, of het nog bestaan van diffuse bloeding aan het einde van de ingreep is op OK reeds een Rotem ingezet.
  • Streef naar geïoniseerd calcium>1,0 mmol/l, normothermie, bestrijd ernstig acidose

Rotem versus “conventionele” stollingsparameters

In de afgelopen jaren zijn er meerdere studies geweest die het gebruik van Rotem als “point-of-care” test hebben onderzocht in de cardiochirurgische patiënt, waaronder 3 RCT’s. In een Cochrane review uit 2011 (vóór publicatie van de belangrijkste RCT) wordt de volgende conclusie getrokken: “Application of a TEG or ROTEM guided transfusion strategy seems to reduce the amount of bleeding, but whether this has implications for the clinical condition of patients is still uncertain”. In diverse richtlijnen wordt het gebruik van “point of care” tests als onderdeel van multimodale bloedconservatie strategie aangeraden, zij het met wisselend niveau van aanbeveling en wisselende “level of evidence”. (meest recent: AHA/ACC 2011 klasse I aanbeveling in combinatie met transfusie algoritme en “focused blood conservation strategy”).

In lijn met deze aanbevelingen uit richtlijnen is er voor gekozen ROTEM in te zetten als hulpmiddel bij de bloedende thoraxchirurgische patiënten. Tevens sluit dit aan bij het Erasmus MC protocol massaal bloedverlies. Let wel, het heeft geen zin Rotem in te zetten indien er geen probleem verwacht wordt (kosten: xx euro per aanvraag).

Zie voor achtergrondsinformatie over Rotem bepalingen o.a. het peroperatieve ROTEM protocol van de afdeling anesthesiologie.

 Transfusiegrenzen:

Erythrocyten: In de CBO richtlijn transfusie wordt de 4-5-6 regel gehanteerd, waarbij het voor gezonde personen zonder co-morbiditeit acceptabel is een Hb ondergrens van 4 mmol/l aan te houden, terwijl voor een patiënt met ernstige cerebro- of cardiovasculaire comorbiditeit een grens van 6 mmol/l (niet hoger) wordt aangehouden. Er is geen algemene transfusiegrens aan te geven en dit dient op co morbiditeit afgestemd te worden. In een recente studie in de NEJM (GJ Murphy et al, maart 2015) was in een brede groep post cardiochirurgische patiënten een liberale transfusiegrens van 5,5 geassocieerd met een lagere mortaliteit dan een transfusiegrens van 4,6, hoewel dit niet het primaire eindpunt van de studie was. In diverse andere IC trials met hogere versus lagere transfusiegrenzen werd nooit een nadeel van lagere transfusiegrenzen gezien, ook niet in de post-cardiochirurgische populatie, maar dit zijn meest oudere studies (ref: CBO richtlijn 2011, paragraaf 5.4.3 “conclusies” en “aanbevelingen”). Mede op basis van de recente NEJM studie en de 4-5-6 regel houden we in de regel een streef Hb van 5,5 aan.

Alleen in het geval van (dreigende) massale transfusie worden erytrocyten en omniplasma in een 1:1 verhouding gegeven, conform protocol massaal bloedverlies, in andere gevallen wordt gestart met erytrocyten transfusie en wordt op indicatie stollingsonderzoek gedaan.

Trombocyten: In zijn algemeenheid wordt een ondergrens van 75×109/l aangehouden. Bij een echt droge patient (<100 ml/uur) kan wellicht tot een ondergrens van 50×109/l geaccepteerd worden. Ook in het protocol massaal bloedverlies wordt er voor gekozen bij trombocyten < 75 reeds te gaan suppleren (om niet “achterop” te raken). Men dient er rekening mee te houden dat er na CPB sprake is van een trombopathie, waarvoor er momenteel geen goede laboratoriumtest voorhanden is. Na lange pomprun en diepe koeling zal de trombopathie sterker zijn. Denk ook aan preoperatief gebruik van plaatjesremmers of uitgesproken uremie. M.n. bij uremie heeft DDAVP nog duidelijk toegevoegde waarde.

Tranexaminezuur: In richtlijnen wordt het routine gebruik van tranexaminezuur rond thoraxchirurgie aanbevolen met het hoogste niveau van aanbeveling en “level of evidence” (EACTS 2008, STS 2011) om bloedtransfusies te voorkomen. In principe is dit durante operationem. Bij aanhoudend bloedverlies kan laagdrempelig extra tranexaminezuur toegediend worden, zeker in de setting van dreigend massaal bloedverlies, en bij tekenen van verhoogde fibrinolyse bij Rotem onderzoek. Een recente RCT laat geen toename van thrombo-embolsiche complicaties zien bij gebruik van tranexaminezuur.

Stollingscorrectie bij postoperatief bloedverlies:

 Uitgangspunt:

Bij een normale Rotem en klassieke stollingsparameters is er geen indicatie voor suppletie van specifieke stollingsfactoren, fibrinogeen of plasma. Stollingsonderzoek dient herhaald te worden indien er nieuw of aanhoudend bloedverlies is en patiënt meerdere units erythrocyten getransfundeerd heeft gekregen.

Algemeen:

Het beleid is er op gericht om de volgende zaken te voorkomen:

  • Aanhoudend bloedverlies door onvoldoende gerichte stollingscorrectie
  • Onnodige kosten en bijwerkingen door niet geïndiceerd gebruik van stollingsproducten
  • Gebruik van omniplasma als vulling

Indien er een gestoorde stolling is, wordt er gekeken naar de drainproductie. Zie onderstaande schema. Als er vanaf binnenkomst bloederige productie is zonder vorming van stolsels in de slangen, kan eenmalig 2500/5000 EH (25/50mg) protamine gegeven worden (niet meer dan 5000 EH wegens gevaar van induceren van stollingsstoornissen door overmaat protamine). Verdere stollingscorrectie wordt zo nodig gedaan aan de hand van de Rotem uitslag. Zie bijlage (conform schema massaal bloedverlies). Licht gestoorde stollingsparameters worden niet gecorrigeerd als patiënt niet (meer dan verwacht) bloedt. Een aantal basisparameters worden wel gecorrigeerd, ook in afwezigheid van duidelijk bloedverlies, zie tabel 1.

Correctie van gestoorde stolling is geïndiceerd bij een drainproductie van:

Bloedverlies in 1e uur naar verwachting >200cc

Bloedverlies in 2e uur naar verwachting >150cc

Bloedverlies in 3e uur naar verwachting >100cc

Zie stroomschema en tabel 1 voor methode en streefwaarden.

Er is in principe een indicatie voor rethoracotomie indien er bij gecorrigeerde stolling (uitslag ROTEM is hiervoor leidend) sprake is van drainproductie van:

Bij bloedverlies > 400 ml 1e uur, > 300 ml/uur 1e 2 uur of > 200 ml/uur langer dan 3 uur

Alt: > 400 ml/uur gedurende 2 uur, of > 300 ml/uur gedurende 3 uur, of > 1000 ml/m2 lichaamsoppervlak gedurende 24 uur

De chirurg dient op de hoogte gebracht te worden wanneer mogelijk een indicatie voor een rethoracotomie bestaat (zie bovenstaande)

 Bij bloedverlies richting  500 ml/uur, wordt op geleide van haemodynamiek gestart met transfusie van erythrocyten en omniplasma in een 1:1 verhouding. Verder wordt hier het Erasmus MC protocol massaal bloedverlies aangehouden. Tevens dient de thoraxchirurg op de hoogte gebracht te worden.

 

Uitzonderingen

Er kunnen omstandigheden zijn om laagdrempeliger abnormale stollingsparameters en eventuele trombopenie/pathie te corrigeren. Denk hierbij o.a. aan de volgende ingrepen/omstandigheden:

  • LVAD implantatie. Hierbij is de kans op re-thoracotomie door nabloedingen groot.
  • Aortachirurgie met gebruik making van diepe koeling: Hierbij is er een meer uitgesproken trombopathie en gestoorde stolling te verwachten. Ook is de kans op nabloedingen groter dan bij overige cardiochirurgie
  • Langdurige of gecompliceerd verlopen operaties, waarbij de totale CPB duur lang was (>2 uur) of waarbij er peroperatief reeds sprake was van diffuus bloedverlies

* Bij aanhoudend bloedverlies na initiële correctie, waarbij een chirurgische oorzaak onwaarschijnlijk wordt geacht voorziet het schema in een “tweetraps raket” waarbij hogere streefwaarden aangehouden worden, conform het schema in de trial van Weber et al.

Literatuur

European Association of Cardiothoracic Surgeons (EACTS) guideline 2008 (geaccordeerd door NVT 2009): Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery.

Society of Thoracic Surgeons and Society of Cardiac Anestesists guideline 2007 en update 2011 (STS-SCA): Perioperative blood conservation and blood transfusion in cardiac surgery

Landelijke richtlijn bloedtransfusie CBO

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association 2011: Guideline for coronary artery bypass graft surgery

C.F. Weber et al. A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients. Anesthesiology 2012; 117:531– 47

 E.Girdauskas et al. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: A prospective, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1117-24

 L.Shore-Lesserson et al. Thromboelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery. Anesth Analg 1999;88:312–9

K.Gorlinger et al. First-line Therapy with Coagulation Factor Concentrates Combined with Point-of-Care Coagulation Testing Is Associated with Decreased Allogeneic Blood Transfusion in Cardiovascular Surgery

A Retrospective, Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2011; 115:1179 –91

K.Karkouti et al. Evaluation of a Novel Transfusion Algorithm Employing Point-of-care Coagulation Assays in Cardiac Surgery A Retrospective Cohort Study with Interrupted Time–Series Analysis. Anesthesiology 2015; 122:560-70

M.W.Besser et al. Haemostatic management of cardiac surgical haemorrhage. Review. Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 87–95

 A.A.Wikkelso et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 3

 K.Gorlinger et al. Management of Hemorrhage in Cardiothoracic Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 4S (August), 2013: pp S20–S34

 G.J.Murphy et al. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2015;372:997-1008

 PS Myles et al. Tranexamic acid in patients undergoing coronary artery surgery N Engl J Med 2016; oct 23.