Postoperatief transfusie en stollingsprotocol zorgketen Thoraxchirurgie

Verantwoordelijkheid:  Intensive Care

Auteurs J.J.H. Bunge, cardioloog-intensivist

Versie Januari 2021

Dit protocol moet in samenhang worden gezien met de volgende protocollen van de zorgketen thoraxchirurgie:

Per-operatieve fase: Stollingsbeleid (verwacht) overmatig microcirculatoir bloedverlies, afdeling anesthesiologie, auteur A.Van Saet

Pre- en postoperatieve fase op MC en HC: Stollings- en antistollingsbehandeling zorgketen thoraxchirurgie, afdeling thoraxchirurgie, auteur W. Van Leeuwen

Samenvatting

Introductie

De etiologie van bloedverlies na cardiochirurgie is ten dele anders dan na trauma of andere operaties. Verschillende aspecten spelen hier bij een rol. Door het gebruik van de hart-long machine (CPB) zal de stolling afwijkend zijn. Tijdens CPB worden patiënten gehepariniseerd op geleide van ACT. Aan het eind van de ingreep wordt de heparine gecoupeerd met protamine met controle van ACT. Een resterend heparine-effect kan postoperatief nog wel aanwezig zijn door sekwestratie. Los van heparinisatie zorgt het gebruik van CPB, met name na lange pomprun, voor een trombopathie en coagulopathie. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de volgende oorzaken van postoperatief bloedverlies, die ook tegelijk kunnen spelen:

  • Chirurgische bloeding: Door bloeding vanuit vaatnaden of het wondgebied dat chirurgische behandeling behoeft.
  • Postoperatieve coagulopathie. Door gebruik van CPB, zoals hierboven omschreven, maar ook door preoperatief gebruik van plaatjesremmers of antistolling. Ook bloedverlies tijdens de ingreep, de temperatuur en pH van patiënt speelt hierbij een rol.

Er zijn verschillende risicofactoren voor het krijgen van postoperatief bloedverlies:

  • Type ingreep: Aortachirurgie (m.n. in het geval diepe koeling gebruikt wordt) en LVAD implantaties hebben een hoog risico. Ook gecombineerde chirurgie en reoperaties kennen een verhoogd risico.
  • Patiëntkenmerken: Nierinsufficiëntie, hoge leeftijd, lage BMI, pre-existente stollingsafwijkingen (bijvoorbeeld door rechts decompensatie (leverstuwing))
  • Doorgebruiken van (dubbele) plaatjesremmers, LMWH of DOAC’s
  • Lange pomprun (>2uur)
  • Hemodilutie

Doel van dit protocol:

Rationeel gebruik van bloed- en stollingsproducten bij de thoraxchirurgische patiënt. In de literatuur zijn tal van aanwijzingen dat een protocol leidt tot minder gebruik van bloed- en stollingsproducten zonder toename, of zelfs bereiken van afname van het aantal heroperaties. Dus:

  • Tijdig optimaliseren van de stolling bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico of tekenen van actieve bloeding, met een rationeel gebruik van de verschillende bloedcomponenten, met als doel reduceren van bloedverlies en een minimaal aantal reoperaties voor nabloedingen .
  • Voorkomen van onnodige toediening van verschillende bloedcomponenten bij 1) acceptabele stollingsparameters en geen verhoogd risico op of tekenen van actieve bloeding, en 2) acceptabele stollingsparameters bij tekenen van actieve bloeding in afwachting van besluit tot reoperatie; allebei met als doel een minimaal aantal transfusies.

Ketenzorg:

De pre- en per-operatieve fase zijn tevens van belang in het bereiken van bovenstaande doelstelling. De protocollen zijn in samenspraak met de betreffende afdelingen (anesthesiologie, thoraxchirurgie) gemaakt. De verantwoordelijkheid voor de pre-operatieve fase ligt bij de thoraxchirurgie, de peroperatieve fase bij de anesthesiologie.

 Overdracht:

Bij aankomst op de IC vindt overdracht van de anesthesioloog en thoraxchirurg aan de intensive care plaats. Met betrekking tot postoperatief bloedverlies dienen hierin de volgende punten aan de orde te komen:

  • Pre-operatieve stolling (doorgebruiken plaatjesremmers? Voorgeschiedenis?)
  • Specifieke peroperatieve bevingen of aandachtspunten: Was het moeilijk hemostase te verkrijgen? Was er een onbedoelde bloeding? Kan er eventueel meer dan normaal bloedverlies verwacht worden?
  • Tijdens de operatie gebruikte bloed- en stollingsproducten
  • Laatste stollingsparameters en Rotem, indien van toepassing

In te zetten bepalingen en algemene maatregelen:

  • Bij binnenkomst worden de klassieke stollingstesten ingezet: APTT, PT (INR), Trombocyten aantal, Fibrinogeen gehalte. Bij hoog risico chirurgie, of het nog bestaan van diffuse bloeding aan het einde van de ingreep is op OK reeds een Rotem ingezet.
  • Streef naar geïoniseerd calcium>1,0 mmol/l, normothermie, bestrijd ernstig acidose

Rotem versus “conventionele” stollingsparameters

In de afgelopen jaren zijn er meerdere studies geweest die het gebruik van Rotem als “point-of-care” test hebben onderzocht in de cardiochirurgische patiënt, waaronder 3 RCT’s. In een Cochrane review uit 2016 wordt de volgende conclusie getrokken: “There is growing evidence that application of TEG- or ROTEM-guided transfusion strategies may reduce the need for blood products, and

improve morbidity in patients with bleeding”. In diverse richtlijnen wordt het gebruik van “point of care” tests als onderdeel van multimodale bloedconservatie strategie aangeraden, zij het met wisselend niveau van aanbeveling en wisselende “level of evidence”.

In lijn met deze aanbevelingen uit richtlijnen is er voor gekozen ROTEM in te zetten als hulpmiddel bij de bloedende thoraxchirurgische patiënten. Tevens sluit dit aan bij het Erasmus MC protocol massaal bloedverlies.  Let wel, het heeft geen zin Rotem in te zetten indien er geen probleem verwacht wordt (kosten: ±120 euro voor een volledige Rotem).

Zie voor achtergrondsinformatie over Rotem bepalingen o.a. het peroperatieve ROTEM protocol van de afdeling anesthesiologie.

De gedacht achter ROTEM getuurde stollingscorrectie is:

  • Korte tijd tussen bloedafname en eerste uitslagen
  • Gerichte stollingscorrectie met geconcentreerde componenten (fibrinogeen, cofact) is doelmatiger dan plasmatransfusie, gezien relatief lage concentraties stollingsfactoren in plasma. Daarbij is fibrinogeen over het algemeen de eerste factor waaraan een tekort ontstaat in de hard bloedende patiënt.

Sinds inzet van ROTEM en bijbehorend protocol zien we een afname van transfusies in onderzochte patiëntengroepen (o.a. aortachirurgie met gebruik van diep hypotherm circulatoir arrest).

Transfusiegrenzen:

Erythrocyten:

In de multidisciplinaire richtlijn bloedtransfusie (2019) wordt voor niet bloedende cardiochirurgische patienten een Hb van 4,7 aangehouden waaronder erythrocyten getransfundeerd zouden moeten worden. Dit lijkt vooral gebaseerd op een recente gerandomiseerde studie in de NEJM (CD Mazker et a, nov 2017)  waarbij in een grote groep midden tot hoog risico cardiochirurgische patiënten een restrictieve transfusiegrens van  4,65 non inferieur was aan een meer liberale transfusiegrens van 5,9 mmol/l. Mede op basis van de richtlijn, de recente NEJM studie en een meta-analyse uit 2019 houden we in de regel een streef Hb van 5 aan. Let wel, de richtlijn is primair geschreven voor de niet actief bloedende patiënt en het is de vraag of hier in de direct postoperatieve IC periode sprake van is. Daarom staat er een transfusiegrens van 5 mmol/l in het schema behorend bij dit protocol. Bij een hard bloedende patiënt kan het verstandig zijn enige marge aan te houden om niet achter de feiten aan te lopen.

In het geval van (dreigende) massale transfusie worden erytrocyten en omniplasma in een 1:1 verhouding gegeven, conform protocol massaal bloedverlies, in andere gevallen wordt gestart met erytrocyten transfusie en wordt op indicatie stollingsonderzoek gedaan.

Trombocyten:

In zijn algemeenheid wordt een ondergrens van 75×109/l aangehouden. Bij een echt droge patiënt (<100 ml/uur) kan wellicht tot een ondergrens van 50×109/l geaccepteerd worden. Ook in het protocol massaal bloedverlies wordt er voor gekozen bij trombocyten < 75 reeds te gaan suppleren (om niet “achterop” te raken). Men dient er rekening mee te houden dat er na CPB sprake is van een trombopathie, waarvoor er momenteel geen goede laboratoriumtest voorhanden is. Na lange pomprun en diepe koeling zal de trombopathie sterker zijn. Denk ook aan preoperatief gebruik van plaatjesremmers of uitgesproken uremie.

DDAVP (0,3mcg/kg) kan nog van waarde zijn. Hoewel er geen grote RCT’s m.b.t. effectiviteit of grotere registries m.b.t. de veiligheid zijn (bijv t.a.v. graft occlusie), laat een meta-analyse een gering positief effect op bloedverlies zien en geen toename van trombotische complicaties. Enige bloeddruk daling wordt vaak gezien na infusie. Met name na behandeling van ernstige aortastenose kan DDAVP goed werken, aangezien deze patiënten een vorm van verworven Van Willebrand ziekte kunnen hebben.

Tranexaminezuur:

In richtlijnen wordt het routine gebruik van tranexaminezuur rond thoraxchirurgie aanbevolen met het hoogste niveau van aanbeveling en “level of evidence” (EACTS 2017, STS 2011) om bloedtransfusies te voorkomen. In principe is dit durante operationem.  Bij aanhoudend bloedverlies kan laagdrempelig extra tranexaminezuur toegediend worden, zeker in de setting van dreigend massaal bloedverlies, en bij tekenen van verhoogde fibrinolyse bij Rotem onderzoek. Een grote RCT laat geen toename van thrombo-embolische complicaties zien bij gebruik van tranexaminezuur.

Stollingscorrectie bij postoperatief bloedverlies:

 Uitgangspunt:

Bij een normale Rotem en klassieke stollingsparameters is er geen indicatie voor suppletie van specifieke stollingsfactoren, fibrinogeen of plasma. Stollingsonderzoek dient herhaald te worden indien er nieuw of aanhoudend bloedverlies is en patiënt meerdere units erythrocyten getransfundeerd heeft gekregen.

Algemeen:

Het beleid is er op gericht om de volgende zaken te voorkomen:

  • Aanhoudend bloedverlies door onvoldoende gerichte stollingscorrectie
  • Onnodige kosten en bijwerkingen door niet geïndiceerd gebruik van stollingsproducten
  • Gebruik van omniplasma als vulling

Indien er een gestoorde stolling is, wordt er gekeken naar de drainproductie. Zie onderstaande schema. Als er vanaf binnenkomst bloederige productie is zonder vorming van stolsels in de slangen, kan eenmalig 2500/5000 EH (25/50mg) protamine gegeven worden (niet meer dan 5000 EH wegens gevaar van induceren van stollingsstoornissen door overmaat protamine). Een resterend heparine effect wordt in de Rotem bevestigd door een verschil in clotting time (CT waarde) tussen INTEM en HEPTEM. Verdere stollingscorrectie wordt zo nodig gedaan aan de hand van de Rotem uitslag. Zie schema. Licht gestoorde stollingsparameters worden niet gecorrigeerd als patiënt niet (meer dan verwacht) bloedt. Een aantal basisparameters worden wel gecorrigeerd, ook in afwezigheid van duidelijk bloedverlies, zie tabel 1.

Correctie van gestoorde stolling is geïndiceerd bij een drainproductie van:

Bloedverlies in 1e uur naar verwachting >200cc

Bloedverlies in 2e uur naar verwachting >150cc

Bloedverlies in 3e uur naar verwachting >100cc

Zie stroomschema en tabel 1 voor methode en streefwaarden.

Er is in principe een indicatie voor rethoracotomie indien er bij gecorrigeerde stolling (uitslag ROTEM is hiervoor leidend) sprake is van drainproductie van:

Bij bloedverlies > 400 ml 1e uur, > 300 ml/uur 1e 2 uur of > 200 ml/uur langer dan 3 uur

Alt: > 400 ml/uur gedurende 2 uur, of > 300 ml/uur gedurende 3 uur, of > 1000 ml/m2 lichaamsoppervlak gedurende 24 uur

De chirurg dient op de hoogte gebracht te worden wanneer mogelijk een indicatie voor een rethoracotomie bestaat (zie bovenstaande)

 Bij bloedverlies richting  500 ml/uur, wordt op geleide van haemodynamiek gestart met transfusie van erythrocyten en omniplasma in een 1:1 verhouding. Verder wordt hier het Erasmus MC protocol massaal bloedverlies aangehouden. Tevens dient de thoraxchirurg op de hoogte gebracht te worden.

 

Uitzonderingen

Er kunnen omstandigheden zijn om laagdrempeliger abnormale stollingsparameters en eventuele trombopenie/pathie te corrigeren. Daarbij kan ongeacht bloedverlies gestreefd worden naar correctie volgens box 1  van het schema en bij bloedverlies>200/uur volgens box 2. Denk hierbij o.a. aan de volgende ingrepen/omstandigheden:

  • LVAD implantatie. Hierbij is de kans op re-thoracotomie door nabloedingen groot.
  • Aortachirurgie met gebruik making van diepe koeling: Hierbij is er een meer uitgesproken trombopathie en gestoorde stolling te verwachten. Ook is de kans op nabloedingen groter dan bij overige cardiochirurgie
  • Langdurige of gecompliceerd verlopen operaties, waarbij de totale CPB duur lang was (>2 uur) of waarbij er peroperatief reeds sprake was van diffuus bloedverlies.

 

* Bij aanhoudend bloedverlies na initiële correctie, waarbij een chirurgische oorzaak onwaarschijnlijk wordt geacht voorziet het schema in een “tweetraps raket” waarbij hogere streefwaarden aangehouden worden, conform het schema in de trial van Weber et al.

Literatuur

European Association of Cardiothoracic Surgeons (EACTS) guideline 2017 Guideline on patient blood management for adult cardiac surgery.

Landelijke richtlijn bloedtransfusie 2019

C.F. Weber et al. A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients. Anesthesiology 2012; 117:531– 47

E.Girdauskas et al. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: A prospective, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1117-24 

L.Shore-Lesserson et al. Thromboelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery. Anesth Analg 1999;88:312–9

K.Gorlinger et al. First-line Therapy with Coagulation Factor Concentrates Combined with Point-of-Care Coagulation Testing Is Associated with Decreased Allogeneic Blood Transfusion in Cardiovascular Surgery

A Retrospective, Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2011; 115:1179 –91

K.Karkouti et al. Evaluation of a Novel Transfusion Algorithm Employing Point-of-care Coagulation Assays in Cardiac Surgery A Retrospective Cohort Study with Interrupted Time–Series Analysis. Anesthesiology 2015; 122:560-70

Creszenci et al. Desmopressin Reduces Transfusion Needs after Surgery, a meta-analysis of randomized clinical trials. Anaesthesiology 2008; 109: 1063-76

M.J Desborough et al. Desmopressin use for minimizsing peri-operative blood transfusion. Cochrane library 2017

J.E Sadler et al. Aortic stenosis, Von Willebrand factor, and bleeding. NEJM 2003

M.W.Besser et al. Haemostatic management of cardiac surgical haemorrhage. Review. Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 87–95

A.A.Wikkelso et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding (Review). The Cochrane Library 2016, Issue 8

K.Gorlinger et al. Management of Hemorrhage in Cardiothoracic Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 4S (August), 2013: pp S20–S34

CD Mazer et al. Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery N Engl J Med 2017; 377: 2133-44

PS Myles et al. Tranexamic acid in patients undergoing coronary artery surgery N Engl J Med 2016; oct 23.

N Shehata et al. Restrictive compared with liberal red cell transfusion strategies in cardiac sugery: A meta-analysis. Eur Heart J 2019; 40, 1081-88