Reanimatie ECMO

penvoerder: Dinis Reis Miranda

Samenvatting

ecpr1aecpr1b

 

Aanleiding

In de regio Rotterdam-Rijnmond worden ongeveer 1000 reanimaties per jaar (in- en out-of-hospital cardiac arrest) uitgevoerd. De outcome van de reanimaties in deze regio is onbekend, maar in de regio Amsterdam (met exclusie van duidelijke niet-cardiale oorzaken) is bekend dat in 2011 slechts 23%1 van de out-of-hospital cardiac arrest patienten het ziekenhuis verlaten met een goede neurologische outcome. In-hospital cardiac arrest echter heeft een vergelijkbare survival: in de VS worden 18% van de in-hospital cardiac arrest patienten levend uit het ziekenhuis ontslagen2; vergelijkbaar met de overleving in het ErasmusMC (24%) . Een groter probleem is dat uit Amerikaanse literatuur is gebleken dat er in de laatste 20 jaar geen verbetering in mortaliteit na IHCA is bereikt 3,4.

Door patienten te behandelen met veno-arteriele extra-corporele membraan oxygenatie (ECMO)  tijdens reanimatie (ECPR), wordt (cerebrale) perfusie gegarandeerd en wordt er tijd gewonnen om een diagnose te stellen en deze te behandelen. Propensity-matched analyse laat met ECPR in twee studies een verdubbeling zien van het aantal patienten dat uit het ziekenhuis wordt ontslagen met goed neurologisch herstel 5,6. Er zijn meerdere observationele studies uitgevoerd, waarbij de circulatie bij patienten met in-hospital cardiac arrest werd hersteld middels ECPR. Kenmerkend van deze studies is dat het ziekenhuis ontslag met goede neurologische outcome (CPC 1&2) tussen de 25% en 30% ligt, terwijl tijdens conventionele reanimatie slechts 15 tot 20% van de patienten naar huis wordt ontslagen met een goede neurologische outcome. Dit heeft de Europese Reanimatie Raad doen besluiten, ECPR te overwegen tijdens refractair arrest7. In deze richtlijn staat dat ECPR overwogen moet worden bij ieder refractair arrest, maar ook dat er nog grote behoefte is aan gerandomiseerde studies en/of databases om de beste patienten en/of omstandigheden te identificeren. Tevens wordt in de richtlijn genoemd dat ECPR aanzienlijke middelen en training vergt7.

In tegenstelling tot Frankrijk8, vindt ECPR nog niet routinematig plaats in Nederland. Dit komt met name omdat zeer gespecialiseerde teams nodig zijn om patiënten tijdens reanimatie snel aan te kunnen sluiten aan de hart-long machine. Dit logistieke probleem is een belemmering om landelijk, routinematig ECPR aan te bieden. Het ErasmusMC beschikt binnenkort over een team dat wel volledige dekking kan bieden.

Huidige situatie

In de periode van januari 2012 t/m juni 2014 zijn 398 patiënten met reanimatie conventioneel (zonder ECMO) behandeld in het EMC. Zie tabel 1 voor het aantal reanimatie patienten (niet ECPR) waarvoor de afdeling anesthesiologie in consult is gevraagd. Van deze patienten zouden IHCA (ECMO criteria), reanimatie obv longembolie, verdrinking en hypothermie in aanmerking komen voor ECPR. Dit zouden er ongeveer 25 patiënten/jaar zijn. Met een gemiddelde ECMO duur van 4,25 dagen en gemiddelde IC duur van 18,3 dagen, is de verwachting dat er 102 extra ECMO dagen en 439 extra IC dagen per jaar gegenereerd zullen worden. Alleen voor IHCA zou dit uitkomen op 68 ECMO dagen en 292 IC dagen.

ecpr-2

Indicaties en contraindicaties

Indicatiecriteria ECPR, IHCA

  • Leeftijd <70 jaar
  • Laatst gezien< 5 min en/of signs of life (gaspen, bewegingen maken).
  • Minimale massage duur 20 min
  • ADL zelfstandig voor opname

Contraindicaties

  • Maligniteiten*
  • End-tidal CO2 < 10 mmHg (1.3 kPa) na 20 minuten massage
  • Patienten bekend met kritisch vaatlijden gedefinieerd als ulcera van extremiteiten en a. Femoralis niet zichtbaar op echo.
  • Hemorrhagische shock als oorzaak voor arrest
  • Leverziekten met MELD>30 of met Terlipressine
  • Intracraniele OK of CVA (ischemisch danwel hemorrhagsich)<6 weken
  • Mediastintis met verwijderen sternum
  • Gedurende 20 minuten arrest op basis van asystolie
  • Verwachte reanimatie duur tot aan canulatie > 60 min
  • Technisch niet te canuleren

* Indicaties grotendeels ontleend aan Riou, Guidelines for indications for the use of extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. Ann Fr Anesth Rea 2009;28:187-190. *Definitie van “maligniteit”: ziekenhuis opname indicatie = verdenking, stadiering en/of behandeling van een maligniteit.

Tussen 15 en 20 min reanimatie is er een Time-Out.  De reanimatieleider, behandelend arts en het ECMOteam beslissen, op basis van bovenstaande in/exclusie criteria, of ECPR de aangewezen therapie is bij deze patient. Deze inclusie en exclusie criteria worden na 1 jaar na start van het ECPR programma herbeoordeeld.

Behandelprotocol

Uitgangspunt

1) ECPR wordt gestart als niet binnen 20 min ROSC wordt bereikt met  conventionele reanimatie.

2) Time-to-ECMO is een belangrijke indicator voor survival.

Conform de grootste ECPR studies 5,6,9 en conform de Franse Guidelines10 wordt pas na 20 min conventionele reanimatie, ECPR gestart. Dit om  vroege ROSC  mogelijk te maken. Aan de andere kant is een lange massage duur geassocieerd met een slechtere uitkomst (zie figuur 1). Uit een studie van Kim et al. 9 blijkt dat een massage tijd van 20 min optimaal is om met ECPR te starten.

ecpr-3

Dit houdt in dat het ECMO team meteen vanaf het begin van de reanimatie gealarmeerd moet worden, er 20 minuten conventioneel gereanimeerd wordt en na de 20 minuten, ECMO zo snel mogelijk moet draaien, maar in ieder geval binnen 60 min 8,11. Om de reanimatie tijd zo kort mogelijk te houden, worden (op locatie waar patient zich dan bevindt) door het ECMOteam echogeleid kleine sheets in de arterie (4Fr) en vene femoralis (6Fr) ingebracht. Indien wordt overgegaan tot ECPR, is er reeds vasculaire toegang.

ecpr-4

Veno-arterieel canuleren vindt bij voorkeur plaats onder doorlichting of onder direct zicht (chirurgisch). Echter, in spoed situaties waarbij de patient ernstig instabiel is en een doorlichtingsfaciliteit niet dichtbij is (of bevoegd personeel niet aanwezig) kan ook op de locatie waar de patient dan aanwezig is, onder echogeleide worden gecanuleerd. Na 15 minuten reanimatie, worden opnieuw de inclusie en exclusie criteria geëvalueerd. Daarna wordt de uitkomst van deze evaluatie met het heel reanimatie team besproken en wordt besloten of er bijzondere omstandigheden zijn om een andere beslissing te nemen dan de uitkomst van de in/exclusie criteria. Indien patient ECPR krijgt, worden de arterie en vene femoralis gedilateerd en onder echo geleide gecanuleerd. Het streven is om 30-35 min na start reanimatie, het ECMO systeem draaiend te hebben. Voor verantwoordelijkheden van de teamleden en tijdspad zie figuur 2.

Post ECPR Zorg

De postreanimatie zorg van ECPR patienten is gelijk aan normale post-reanimatie patiënten en valt onder verantwoordelijkheid van de dienstdoende intensivist.

ecpr5

In de acute fase na herstel van circulatie zijn er zijn enkele verschillen met het conventionele post-reanimatie beleid: de PaCO2, direct na ECPR moet slechts langzaam dalen (<1 kPa/uur), en streef SaO2 tussen 94-98%2.

In de eerste uren na initiatie ECPR wordt beschreven dat er veel ECPR patienten in aanmerking komen voor extra interventies. Chen6 beschrijft dat 61% van de patienten na ECPR, aanvullende interventies nodig hebben (meestal PCI of herplaatsing distale beencanule). Shin et al. 5 rapporteren dat 43% van de ECPR patienten na IHCA aanvullende interventies nodig hebben, meestal PCI.

In het ErasmusMC, waar veel patienten ECPR hebben gekregen obv OHCA na longembolie,  hebben 7/26 patiënten (29%) een aanvullende interventie ondergaan: 2x PCI, 1x embolectomie van de a pulmonalis, 1x AVR, 3x laparotomie wegens leverlaceraties, ontstaan tijdens massage.

Concluderend, verwachten we dat in ongeveer een derde van de patiënten, aanvullende interventies nodig zijn na ECPR voor IHCA.

Ontwennen van vaECMO

  • Dagelijks echocardiografisch onderzoek voor beoordeling: LV ejectie fractie, LV outflow tract velocity time integraal (>10 cm), S wave van laterale wand met TDI (>6 cm), dilatatie LV of RV,  pericard effusie ,  positie ECLS canule, trombusvorming in het hart of aan de canule. Onder echobeeld dagelijks ECLS flow terugdraaien met stappen van 1 liter (tot minimale ECLS bloed flow 1 liter) en daarbij kamerfunktie beoordelen, openen aorta klep beoordelen en hemodynamische en klinische parameters beoordelen. Indien dan sprake is van LV outflow tract velocity time integraal (>10 cm), S wave met TDI >6 cm en geschatte LV ejectiefractie >25% en geen forse toename van de medicamenteuze ondersteuning kan de ECLS flow per 24 uur met een liter afgebouwd worden tot 2 liter
  • Medicamenteuze ondersteuning (inotropie, vasoactieve medicatie), ventilator instellingen en antistollings nivo aanpassen aan afbouwen ECLS support.

End-of-Life beslissingen

Bij end-of-life beslissingen wordt het normale post-anoxische protocol gevolgd (zie figuur 2).

Bij patiënten die wel EMV maximaal geworden zijn, maar waarvan de hartfunctie te slecht is om van de ECMO geweand te kunnen worden, wordt de hartfalen cardioloog in consult gevraagd, met als vraagstelling of de medicamenteuze therapie geoptimaliseerd kan worden, danwel of de patiënt in aanmerking komt voor een assist device.

Kwaliteitsbeleid

De duur van low-flow state (reanimatie duur) zal als kwaliteitsindicator worden gebruik. Het streven is dat 80% van de patiënten een low-flow duur hebben <50 min in het eerste jaar. In de jaren die daarop volgen is het streven dat 80% van de patiënten een low-flow duur hebben van < 40 min. De verwachting is dat de eerste jaar een aanloop fase zal hebben. De aanloopfase bestaat uit het verkrijgen van de benodigde vaardigheden om een procedure snel uit te voeren onder een brede groep van intensivisten/anesthesiologen). Daarom is de acceptabele low-flow duur in het eerste jaar langer.

De verantwoordelijkheden van de verpleegkundige en de arts die zorg dragen voor de ECPR patient staat beschreven in het kwaliteitsdocument vvECMO.

De vereisten voor scholing van personeel die zorg draagt voor de ECPR patient staat eveneens beschreven in het kwaliteitsdocument vvECMO.

Family-Centered Care / Nazorg

Familie leden die tijdens de reanimatie aanwezig zijn, hebben significant minder post-traumatische stress stoonissen (PTSS), ervaren minder angst en depressie13. Ook na een 1-jaars follow-up hadden familie leden die de reanimatie van hun geliefde hadden bijgewoond, significant minder PTSS, minder ernstige depressie en ernstige verwerkings problematiek14. Ook voor ECPR valt te verwachten dat de verwerking voor familie leden makkelijker zal zijn als deze aanwezig mogen zijn bij ECPR.

Familie aanwezigheid tijdens ECPR zal zoveel mogelijk gefaciliteerd worden. Voorwaarden hiervoor zijn: a) wens van de familie, b) de mogelijkheid om 1 personeelslid hiervoor vrij te maken.  Ervaring met ECPR tot nu toe leert dat er vrijwel altijd een personeelslid aanwezig is, dat geen directe taak heeft (fellow, arts-assistent, IC verpleegkundige, arts-assistent van de zaal). Tijdens ECPR zal door de reanimatieleider worden gekeken wie in staat is om de familie te begeleiden. Indien niemand van de aanwezigen in staat is om de familie te begeleiden, zal de CIV verpleegkundige van de ICV gevraagd worden. De persoon die de familie gaat begeleiden, gaat naar de familie met de vraag of deze bij de ECPR aanwezig wil zijn.

De kans bestaat dat ECPR traumatische ervaringen teweeg brengt bij het afdelingspersoneel. Zij hebben dikwijls een intensere band met de patient en zijn zulke invasieve procedures niet gewend. Er zijn aanwijzingen dat debriefing de kwaliteit verbetert16, en het is aannemelijk dat het het stress-niveau bij het afdelingspersoneel verlaagt. Voor “cold-debriefing” (debriefing even na het event) is meer bewijs dan voor “hot-debriefing” (meteen na event)15, mits er objectiveerbare data zijn.

Na herstel van circulatie wordt de patient naar de IC gebracht en een half uur later wordt er door de reanimatie leider, te samen met de ECMO intensivist een debriefing gehouden met allen die tijdens de reanimatie aanwezig waren.

Bronvermelding

  1. Resultaten van de Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST), gepubliceerd door de Nederlandse Hartstiching. Gedownload op 11 juni 2016. https://www.hartstichting.nl/downloads/arrest-studie-reanimatie-buiten-ziekenhuis
  2. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, et al. Strategies for Improving Survival After In-Hospital Cardiac Arrest in the United States: 2013 Consensus Recommendations: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation 2013;127(14):1538–1563.
  3. Cooper S, Janghorbani M, Cooper G. A decade of in-hospital resuscitation: outcomes and prediction of survival? Resuscitation 2006;68(2):231–237.
  4. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: A report of 14 720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58(3):297–308.
  5. Shin TG, Choi J-H, Jo IJ, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with inhospital cardiac arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation*. Critical Care Medicine 2011;39(1):1–7.
  6. Chen Y-S, Lin J-W, Yu H-Y, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. The Lancet 2008;372(9638):554–561.
  7. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015;95:100–147.
  8. Guidelines for indications for the use of extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2009;28(2):187–190.
  9. Kim SJ, Jung JS, Park JH, Park JS, Hong YS, Lee SW. An optimal transition time to extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for predicting good neurological outcome in patients with out-of-hospital cardiac arrest: a propensity-matched study. Crit Care 2014;18(5):535.
  10. Guidelines for indications for the use of extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2009;28(2):187–190.
  11. Swol J, Belohlávek J, Haft JW, Ichiba S, Lorusso R, Peek GJ. Conditions and procedures for in-hospital extracorporeal life support (ECLS) in cardiopulmonary resuscitation (CPR) of adult patients. Perfusion 2015;:1–7.
  12. Fagnoul D, Taccone FS, Belhaj A, et al. Extracorporeal life support associated with hypothermia and normoxemia in refractory cardiac arrest. Resuscitation 2013;84(11):1519–1524.
  13. Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, et al. Family Presence during Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2013;368(11):1008–1018.
  14. Jabre P, Tazarourte K, Azoulay E, et al. Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1-year assessment. Intensive Care Med 2014;40(7):981–987.
  15. Couper K, Perkins GD. Debriefing after resuscitation. Current Opinion in Critical Care 2013;19(3):188–194.