Sedatie

Penvoerder: Jasper van Bommel 2013

Algemeen

Zieke IC patiënten zijn vaak oncomfortabel door pijn, angst en de interactie met de mechanische beademing. Dit discomfort wordt meestal behandeld door continue toediening van sedatiemiddelen, vaak in combinatie met een lage dosis opiaat.  Continue sedatie gaat echter gepaard met verlenging van de beademingsduur en daarmee ook vaak met een langer verblijf op de Intensive Care. Het is aangetoond dat dagelijkse onderbreking van continue sedatie de beademingsduur en de ligduur op de IC verminderd. Daarom is er de laatste jaren een verschuiving opgetreden in het beleid: van diepe naar oppervlakkige bewusteloosheid. Daarnaast is komen vast te staan dat een sedatiebeleid dat primair gebaseerd  is op analgetica (analgo-sedatie) even effectief kan zijn als het conventionele beleid dat gericht is op het slapend houden van de patiënt, maar gepaard gaat met minder gebruik van kalmerende middelen. Daarom is er in dit protocol voor gekozen om te streven naar analgo-sedatie van de IC patiënt. Hiervoor maken we gebruik van kortwerkend opiaat (remifentanil) al of niet gecombineerd met een kortwerkend sedativum (clonidine, propofol).

Analgo-sedatie protocol:
Doelgroep: alle patiënten die sedatie nodig hebben – met een verwachte beademingsduur > 24 uur

En dus niet voor: postoperatieve patiënten,weanen van de beademing, wakkere patiënten, analgesie en korte procedures

Voor beademing < 24 uur, intubatie, korte invasieve procedures of alleen pijn worden andere middelen gebruikt, zoals propofol, fentanyl, morfine, midazolam.

PDMS: In het PDMS wordt de RASS score geregistreerd. Om technische redenen loopt de schaal hier van 0 (niet wekbaar) tot 8 (strijdlustig), waarbij 4 overeenkomt met 0 = alert en kalm.

96

Analgo-sedatie

Remifentanil
– Oplossing voor spuitenpomp: 5 mg in 50 mL = 100 mcg/mL
– Als oplosmiddel kan 5% glucose, 0.45%NaCl/5% glucose, of 0.9% NaCl-oplossing gebruikt worden. Deze oplossing is 24 uur houdbaar.
– Start met 3 mcg/kg/uur, streef naar RASS 0.
– Bij onvoldoende effect verhogen met 1 mL/uur iedere 5 minuten. Bolus toediening van remifentanil is NIET toegestaan in verband met grote kans op bijwerkingen zoals bradycardie, hypotensie en apneu. Het verhogen van de pomp heeft snel genoeg effect.
– Pas op voor ‘flush’ effect bij gelijktijdige toediening van andere middelen. Raadpleeg het handboek Parenteralia voor (on)verenigbaarheden.
– Remifentanil gaat (net als propofol) gepaard met vaatverwijding. Pas dan zo nodig de dosering aan of overweeg toediening van noradrenaline.
– Bij korte pijnlijke procedures, kan in overleg met de supervisor tijdelijk de toediening worden verhoogd tot maximaal 30 mcg/kg/uur.
– Infusie-snelheid: gebruik ideale lichaamsgewicht voor berekenen van pompstanden.
– Zorg voor adequate opiatenregistratie conform opiumwet.

Aanvullende medicatie:
Zodra bijwerkingen optreden (m.n. apneu’s!) bepaal dan weer de RASS:
– nog steeds pijn, verhoog dan remifentanil tot max. 30 mcg/kg/uur. Overweeg toevoegen andere analgetica (zie verder)
– bij verdenking delier start haloperidol (bijv. 1-1-2 mg schema om 6-14-22u) en consulteer bij onvoldoende effect de psychiater (zie Protocol Delier).
– start laxans (macrogol met elektrolyten, 1dd 2 zakjes (18u).

Bij blijvend discomfort naast remifentanil starten met:
1. Clonidine
– oplossing spuitenpomp 10 mcg/mL; bereiding: 450 mcg/45 mL
– dosering: 0,2 – 0,6 mcg/kg/uur. Bij sterke onrust kan eerst een bolus van 75 mcg i.v. worden gegeven (zo nodig herhalen). Bij staken de toediening uitsluipen om rebound hypertensie te voorkomen.

2.Propofol
– oplossing spuitenpomp 20 mg/mL)
– dosering 0,5 tot max 4 mg/kg/uur. Let op: propofol is na optrekken in spuit maximaal 12 uur houdbaar. Bij langdurige toediening (>72 uur): controleer triglyceriden (ivm kans op vetstapeling) en leverfunctiestoornissen (hierdoor).

NB: voor aanvullende medicatie is de eerste keus clonidine, alleen bij onvoldoende effect propofol toevoegen!

Uitzonderingen:
– Streef in principe altijd naar een RASS 0, tenzij expliciet diepere sedatie gewenst is bijv. bij behandeling van verhoogde intracraniele druk. Streef dan naar RASS -5 en vervang remifentanil aangezien de halfwaardetijd van een middel als midazolam die van remifentanil veruit overschrijdt!
– Behalve bij behandeling van verhoogde ICP of epilepsie (of een andere specifieke reden) zijn benzodiazepines in continue vorm NOOIT geïndiceerd!
– Bij weanen met tracheostoma is sedatie zelden gewenst en heeft de korte werkingsduur van remifentanil geen meerwaarde. Kies ook dan voor een andere opiaat, bij voorkeur in een dosering die ook op de verpleegafdeling kan worden gebruikt, zoals morfine in bolus (6dd 2,5 mg tot max 5 mg) of als PCA.

Onttrekking:
Wanneer sedatie niet meer nodig is en patiënt geëxtubeerd gaat worden, moet ook alternatieve analgesie gezocht worden (paracetamol, morfine in dosering geschikt voor verpleegafdeling). Bij acuut stoppen van remifentanil treedt onttrekking op (pijn!). Daarom dient de infuusstand eerst afgebouwd te worden tot ongeveer 6 mcg/kg/uur (of de helft van de onderhoudsdosis) alvorens helemaal te stoppen. Start op tijd met alternatieve analgesie om te voorkomen dat patiënten rondom ontslag geen adequate pijnstilling krijgen!

Hyperalgesie:
Als bijwerking van opiaten – en remifentanil in het bijzonder – kan hyperalgesie optreden. Dit lijkt vooral bij hogere doseringen op te treden, zoals gebruikt tijdens chirurgische ingrepen. Op de IC wordt het sederend effect al bij veel lagere doseringen bereikt. Op onze afdeling zijn vooralsnog geen aanwijzingen gevonden voor het optreden van hyperalgesie.

Analgesie

Als aanvulling of ter vervanging, als remifentanil niet meer geïndiceerd is (detubatie, weanen), kunnen andere analgetica gegeven worden. Conform de WHO richtlijn is de volgorde van middelen: paracetamol, NSAID, opiaat. Echter om assortiment en indicatie overzichtelijk te houden, hebben we voor de IC een voorkeur gemaakt:

Paracetamol
Dosering 4 dd 1g (bij leverfalen 3dd 1g). Toediening i.v, supp of per os.
Er is geen indicatie voor NSAID’s of metamizol.

Sufentanil (oplossing spuitenpomp 5 mcg/mL)
Dosering 0,1-0,7 mcg/kg/hr
Indicatie: ernstige pijn, ICP behandeling, SAB; kortom patiënten die voorlopig niet naar de verpleegafdeling gaan.

Fentanyl
Gezien de relatief lange context-sensitive halftime is er geen indicatie voor continue toediening van dit middel maar gaat de voorkeur uit naar sufentanil.

Morfine (oplossing 1 mg/mL)
Dosering 6dd 2,5 of 5 mg. Toediening i.v. (op IC) of s.c. (op afdeling)
Indicatie: discomfort na staken remifentanil. Begin hier tijdig mee zodat patiënt bij overplaatsing naar de afdeling goed ingesteld is. Als dit niet voldoende is omdat er sprake is van ernstige pijn graag voor overplaatsing het Acute Pijnteam in consult vragen zodat tijdig een adequaat afdelingsbeleid ingesteld kan worden.

Ketamine
Er is GEEN indicatie voor continue toediening van ketamine anders dan in overleg met het acute pijnteam, ter voorbereiding van overplaatsing naar de afdeling.

Epidurale analgesie
Wordt door de afdeling Anesthesiologie verzorgd.
Bij inadequate analgesie:
-het Acute Pijnteam of de dienstdoende anesthesioloog (**5502) informeren
-direct intraveneuze analgesie starten tot een adequaat nivo van analgesie bereikt is!

10
© 2013 JVB