Subarachnoïdale bloeding

Penvoerder: Mathieu van der Jagt 2013

Bij opname

Diagnostiek via consulent neurologie: let erop dat CT en CTA is gedaan en dat op basis daarvan zo snel mogelijk wordt besloten of en zo ja wat er aan gedaan moet worden: coilen of clippen? Als patiënt via SEH komt: liefst eerst langs CT alvorens opname op IC

Op de IC:
1)Orderset SAB invoeren in PDMS.
2)Let op adequate hoofdpijn bestrijding.
3)Let op specifieke complicaties:
-Hydrocefalus: eventueel plaatsen lumbale of ventrikel drain
-Recidiefbloeding: zo mogelijk voorkomen door snel te coilen / clippen.
-Ischemie: pas na eerste 48 uur, ischemiebeleid (zie protocol)
-Bij extreme hypertensie (MAP>130), zie protocol behandeling
-Bij hemodynamische instabiliteit: cardiaal, neurogeen longoedeem, polyurie, zie PiCCO protocol SAB

Coiling: per medio 2011 worden de coiling procedures geregionaliseerd (EMC, Westeinde, LUMC) waarbij wordt gestreefd naar een zo kort mogelijke delay. Dat kan door de coiler naar de patiënt te brengen of andersom. Vanzelfsprekend is goede communicatie tussen de betrokken partijen (neurologie, radiologie, IC en anesthesiologie) hierbij belangrijk. De anesthesie tijdens de coiling wordt primair door de afdeling Anesthesiologie verzorgd. Mocht het voorkomen dat er geen anesthesioloog beschikbaar is voor een coiling bij een patiënt die op de IC opgenomen is dan kan de anesthesie ook door de IC verzorgd worden. Dit is niet van toepassing voor patiënten die op de High Care Neurologie opgenomen zijn.

Opname IC/ High Care

Capture

Standaard beleid

Bedrust: in lichte anti-Trendelenburg stand

Continue monitoring: vitale functies, lab, GCS, PR en kracht extremiteiten

Voeding: In ieder geval binnen 12h starten met voeding. Overweeg patiënten die niet geintubeerd zijn gedurende de eerste 12h nuchter te houden i.v.m. operatie / coiling.

Vochtbeleid: Standaard 3L /24 uur, bij elke graad temperatuur verhoging boven de 38°C, 0.5L extra. Vocht is vrij drinken of sonde voeding (evt) aangevuld met 0.9% NaCl in bolus of continu infuus. Bij negatieve vochtbalans (gedefinieerd als VB < +500cc) aanvullen met 0.5-1L Voluven. Bij persisterende negatieve vochtbalans ondanks 1L Voluven extra, behandelen bij bijkomende hyponatriemie. Cave overvulling!

Tromboseprofylaxe: Alle patiënten krijgen anti-trombose kousen (TED-kousen). Na behandeling aneurysma: Nadroparine 2850 IE

Hoofdpijn: Paracetamol 4dd1000mg. Indien dit niet afdoende helpt, wordt morfine toegevoegd 6dd5-10mg op geleide van de klachten. Bij onvoldoende effect overweeg fentanylpomp (minder hypotensie). Geen plaats voor NSAIDs i.v.m. verhogen bloedingsneiging.

Onrust: Check of pijnbestrijding effectief is en zonodig behandeling aanpassen. Beoordeel of onrust in kader van delier is en behandel zonodig volgens delier protocol. Bedenk dat delier een oorzak heeft, bv ischemie! Bij onvoldoende effect en ernstige onrust overweeg uitbreiden sedatie conform IC sedatie protocol.

Misselijkheid en laxeerbeleid: metoclopramide 4dd 20 mg i.v. (bij klaring <50 ml/min 4dd 10mg i.v.) Bij onvoldoende effect zijn er alternatieve anti-emetica beschikbaar. Standaard laxeren met movicolon 1 dd 2 sachets.

Bloeddruk: Streefwaarde is een MAP >80 mmHg. Bij MAP>130 mmHg en een nog onbehandeld aneurysma overwegen verlagen MAP met maximaal 20% van de baseline MAP. Bij een behandeld aneurysma kan op geleide van kliniek een hogere tensie geaccepteerd worden. Diuretica staken. Overige anti-hypertensiva ook staken (combinatie beta-blokker met nimodipine geeft kans op ernstige hypotensie, echter cave rebound tachycardie en cardiale ischemie).  Verlaging van de bloeddruk bij voorkeur door bestrijding van de hoofdpijn en bij beademde patiënten door goede sedatie. Indien bloeddruk desondanks boven de streefwaarden: Trandate als anti-hypertensivum. Bij ernstige bradycardie kan urapidil (Ebrantil) overwogen worden. Er is geen plek voor nipride of nitroglycerine, gezien het ICP verhogende effect.

Nimodipine wordt voorgeschreven bij alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding, die 10mmHg) of te lage bloeddruk ondanks goede vullingstoestand de dosis halveren naar 6dd30mg en bij onvoldoende effect staken. Bijwerkingen: in het begin tensiedaling met tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid, warmtegevoel, leverenzymstijging. NB: bij maagretentie, eerst maaghevel daarna opgeloste Nimodipine via sonde toedienen en gedurende minimaal 15 minuten in maag laten zitten. Er is geen plek voor intraveneuze nimodipine toediening.

Trombocyten aggregatie remmers / orale anticoagulantia: Orale anticoagulatia (ongeacht de indicatie) couperen met 4- factoren concentraat (zie Vademecum Hematologie, en iom Hematoloog) tot INR

Tranexaminezuur: Er is geen plaats voor tranexaminezuur.

Hyperglycemie: Hyperglycemie kan bij cerebrale ischemie schade berokkenen aan hersenweefsel en dient dan ook adequaat behandeld te worden met intraveneuze insuline: richt bloed glucose spiegel < 8 mmol/l (zie IC protocol).

Beademing: Bij GCS

Sedatie: conform IC protocol sedatie i.v.m. neurologische controles.

Criculatie management (versie oktober 2013)

De hemodynamische doelen bij SAB patiënten hebben een andere achtergrond dan bij andere IC patiënten, zoals in het algemene IC protocol Hemodynamiek beschreven -namelijk preservatie cerebrale zuurstof afgifte. Toch gelden ook hier een aantal basisprincipes:

– Ondervulling is onwenselijk en verhoogt het risico op cerebrale ischemie
– Cardiale wandbewegingsstoornissen komen frequent voor, echter klinisch evident hartfalen veel minder vaak
– Hypotensie na een SAB (systolische BD <100, of MAP<65) is ongebruikelijk en dient te leiden tot diagnostiek naar en behandeling van de reden van de hypotensie
– (Neurogeen) longoedeem en cardiale wandbewegingsstoornissen zijn een gevaar voor de cerebrale oxygenatie en zijn geassocieerd met slechtere uitkomst
– Voor het stellen van de diagnose en de follow up van klinisch relevant neurogeen longoedeem en/of hartfalen is invasieve hemodynamische monitoring noodzakelijk
– Bij invasieve hemodynamische monitoring na een SAB dient de vullingsstatus te worden beoordeeld op basis van “fluid responsiveness” van het slagvolume, met als doel normovolemie/geen fluid responsiveness. Hypervolemie en hypovolemie worden beide als schadelijk beschouwd
– Het empirisch starten van dobutamine of een ander inotropicum bij longoedeem en/of hartfalen zonder (herhaalde) echo cor of invasieve hemodynamische monitoring is onwenselijk.

Capture
Capture

Maatregelen rond coiling/ operatie

Patiënten dienen zo spoedig mogelijk gecoild of geopereerd te worden. Vanaf opname moet direct begonnen worden met het regelen van deze behandeling, waarbij het gezien de complexiteit niet wenselijk is patiënten ’s nachts te coilen of te opereren. Patiënten met een WFNS V komen zolang klinische toestand niet verbeterd is niet in aanmerking voor coiling procedure. Patiënten met een WFNS 2cm) worden altijd laat geopereerd. Als de interventieradioloog twijfelt over de coilbaarheid van een aneurysma, dient direct overleg tussen dienstdoende neurochirurg, interventie-radioloog en neuroloog plaats te vinden om tot een behandelbeslissing te komen, Overleg via arts-assistenten vertraagt teveel en leidt tot misverstanden.

Coiling:
Na verrichten CT / CTA z.s.m. overleg over behandeling (ook bij klinisch slechte patiënten deze vast “aanmelden”) met neuroradioloog. Een uitspraak over coilbaarheid volgt idealiter bij het ochtendrapport. Tijdig aanmelden bij anesthesioloog (*835503) en radiolgische interventiekamer (*835599) (actie radioloog). Indien drain voor hydrocephalus waarschijnlijk geïndiceerd is in de eerste 24h postcoiling, overwegen deze precoiling te plaatsen i.v.m. mogelijke gebruik antistolling / trombocytenaggregatieremming post-coiling. Na coiling op indicatie (ter beoordeling interventieradioloog) heparine i.v. gedurende 24h: eenmalig bolus 5000E gevolgd door 20.000E /24h op pomp (op geleide APTT: 2-3x verlengt) Bij thrombo-embolische complicaties tijdens coiling kan door interventie-radioloog tijdens de procedure abciximab (Reopro) i.a of rtPA i.a. gegeven worden. Bij verdenking (trombo-embolische) complicatie na coiling altijd contact opnemen met neuro-interventie radioloog (tijdens dienst via *835548)

Operatie:
Na verrichten CT en CTA, bij patiënten die niet coilbaar zijn of waarbij dit twijfelachtig is (ook bij klinisch slechte patiënten) overleg met neurochirurg (via *835540 of rechtstreeks met potentiële operateur). Tijdig aanmelden bij anesthesioloog (*835503) en OK-afdeling (*835599) (actie neurochirurg) Kruisbloed en 1 packed cells bestellen
Dexametason 4 dd 4mg p.o. start 24h pre-operatief, anders opladen met 10mg i.v., na 5 dagen afbouwen volgens schema. Wonddrains uit na 24 uur, en hechtingen verwijderen op 8e dag post-ok.

Opname IC/ PACU of High Care

Capture

Diagnostiek en behandeling Complicaties

Recidief bloeding: meestal acute achteruitgang van het bewustzijn, al dan niet met afwezige hersenstam reflexen, focale uitval, apneu’s en tensie stijging. De diagnose wordt bevestigd d.m.v. CT-scan. De mortaliteit is zeer hoog.
Beleid: zonodig intuberen en beademen. Bij intra-parenchymateuze bloeding met massawerking overwegen hematoom chirurgisch te verwijderen en aneurysma te clippen.

Cerebrale ischemie: geleidelijke achteruitgang van bewustzijn en/of focale neurologische uitvalverschijnselen meestal tussen 3-15e dag. Op spoed CT-scan vaak niet zichtbaar, deze wel maken ter uitsluiting hydrocephalus of toename hematoom. Overweeg CT-angio en CT-perfusie toe te voegen ter beoordelen eventuele intra-arteriële behandelingsmogelijkheid.
Beleid: zonodig intuberen en beademen. Naast 3L/24h kristalloïden starten met colloïden (≥1L Voluven in bolus of continue). Geinduceerde hypertensie is een interventie met onbewezen effect, die alleen in trialverband zou moeten worden toegepast. Overweeg primair inotropica bij neurogene ischemische cardiale dysfunctie (subendocardiale ischemie of cardiac stunning). Overweeg (intensiveren) liquor drainage. Controleer serum magnesium en suppleer dit. Evalueer in het begin elk uur daarna per twee uur neurologische toestand. Bij duidelijke segmentale vaatspasme op CTA, die correleren met de kliniek overwegen intra-arteriële behandeling (ballondilatatie of intra-arteriële toedieningen papaverine / nimodipine

Hydrocefalus: gedaald bewustzijn, traagheid, hoofdpijn, motorische onrust, lichtstijve pupillen, (akinetisch) mutisme of ontremd gedrag. CT-scan toont verwijd ventrikel systeem voor de leeftijd.
Beleid: liquor drainage met externe lumbale drain (ELD) of externe ventrikeldrain (EVD) in geval van contra-indicatie voor lumbale drainage.
De indicatie voor ELD: GCS
Contra-indicatie voor lumbale drainage: “volle” met bloed gevulde (laterale), 3e of 4e ventrikels of foramen magnum, ruimte-innemend intracerebraal hematoom en “midline shift”. ELD steriel inbrengen en openingsdruk noteren. ELD opvangreservoir op 0-10 cm boven foramen van Monro ophangen (liquor productie 8-10cc/h).
Een EVD wordt op de operatie kamer ingebracht, geeft meer complicaties en overdrainage dan ELD waardoor hogere behandeldrempel. EVD opvangreservoir altijd op minimaal 10cm boven Monro hangen (geen maximum geproduceerde liquor). Met proef occlusies / hoger hangen van het liquor reservoir vanaf derde dag na plaatsing starten. Indien na 14 dagen nog steeds liquordrainage behoeftig, permanente ventriculo-peritoneale shunt plaatsen. Kweek en cel aantal bepaling van liquor alleen op indicatie, echter vaak verlaagd bewustzijn, meningisme en verhoogd CRP door de SAB. Dan liquor controle ≥2 maal per week geïndiceerd. Liquor reservoir voor afname liquor desinfecteren.

Epileptisch insult: treed vooral op bij bloedingen met parenchymateuze component. Direct behandelen i.v.m. nadelig effect op cerebrale perfusie (volgens epilepsie protocol). N.B. extra alert op tensie daling en ritmestoornis bij i.v. opladen met diphantoine! Bij persisterend onbegrepen bewustzijnsdaling na TC-insult EEG verrichten ter exclusie non-convulsieve status epilepticus.

Respiratoire afwijkingen:
Overvulling is dyspneu / saturatie daling bij longoedeem secundair aan overmatige circulatoire volume belasting. Het komt frequent voor t.g.v. het ruime vocht beleid bij SAB patiënten. Extra alertheid hierop is vereist bij patiënten met een verhoogd risico zoals een cardiale voorgeschiedenis, leeftijd>70 jaar en bij het standaard vocht beleid van 3L/24 uur. Bij saturatie daling ten gevolge van overvulling vocht toediening verminderen. Gebruik Lasix afwegen tegen het risico op afname van cerebrale perfusie (neurologie monitoren in uren na gift). Invasieve monitoring overwegen!

Neurogeen longoedeem is een zeer ernstige complicatie die in de klassieke situatie zich zeer acuut voordoet met roze schuimend sputum en diepe hypoxie. Treedt meestal op bij een massale subarachnoïdale bloeding of een recidief bloeding. Op de X-thorax worden min of meer diffuus gespreide witte vlekken gezien, die (in tegenstelling tot overvulling) in de periferie van de longen zijn gelokaliseerd. De behandeling bestaat uit positieve drukbeademing en zo nodig medicamenteuze hemodynamische ondersteuning dobutamine) op geleide van invasieve hemodynamische monitoring. Men dient zich te realiseren dat neurogeen longoedeem bij SAB patiënten juist gepaard kan gaan met intravasale ondervulling.

Cardiale afwijkingen: Bij ongeveer de helft van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding worden afwijkingen op het ECG gevonden. Klachten van angina pectoris en ten gevolge van forward failure kunnnen optreden. De meest frequent voorkomende ECG-afwijkingen zijn: T-top inversie, ST-depressie of ST-elevatie, verlenging van QT-tijd. De vermoedelijke oorzaak van de ECG-afwijkingen berust op intracardiale ischemie, subendocardiale infarcten en tijdelijke wandbewegingsstoornissen die restloos kunnen herstellen, waarschijnlijk secundair aan een acute hoge catecholamine secretie.50 Soms kan het in de praktijk lastig zijn om de ECG-afwijkingen ten gevolge van cerebrale problematiek te onderscheiden van een myocardinfarct. Ook bij ECG-afwijkingen ten gevolge van een cerebrale aandoening kunnen de serumspiegels van CPK-MB en Troponine T stijgen., Verlenging van de QT-tijd kan aanleiding geven tot ventriculaire aritmieën.
Beleid: volledig ECG en i.o.m. cardioloog (trans-oesophagiale) echocardiografie en/of invasieve hemodynamische monitoring.

Meningitis: het klinische beeld overlapt ten dele met de SAB. Een verhoogd celgetal kan veroorzaakt worden door aseptische meningitis t.g.v. de SAB en tempratuur tot 38.5C kan veroorzaakt worden door bloed resorptie. Bij secundaire achteruitgang laag drempelig liquor diagnostiek doen, zeker bij koorts en externe liquordrainage. Beleid: in overleg met medisch microbioloog starten antibiotica. Overweeg of liquordrain verwijderd kan worden, echter meestal niet mogelijk (dan onder antibiotica vervangen als liquor “schoon” is).

 

 

 

© 2014 JVB