Percutane Tracheostomie

Penvoerder: Ben van der Hoven

Introductie

Vergeleken met de klassieke uitvoering, open uitvoering is de percutane tracheostomie (PCT) een tijd- en kostensparende procedure, die bedside op de IC uitgevoerd kan worden. In geval van contra-indicaties voor PCT kan gebruik gemaakt worden van de klassieke tracheostomie, die door chirurgen en KNO-artsen wordt verricht op de OK. Van de artsen, die van de PCT gebruik maken, wordt verwacht dat zij kennis hebben van indicatiestelling en uitvoering. Daarnaast is kennis van luchtweg management noodzakelijk. Beiden worden in dit document beschreven: het eerste deel heeft betrekking op indicatie en risico van de procedure, het tweede deel beschrijft de uitvoering als standard operating procedure (SOP).

DEEL 1 – Indicatie en risico

Indicaties tracheostoma

  • Verwachting lange beademingsduur (bijv. bij ernstige spierzwakte)
  • Ontwennen van de beademing
  • Verminderd bewustzijn (GCS<7-9) en/of verminderde slik-/hoestreflex
  • Supraglottische luchtweg obstructie
  • Sputumretentie
  • Tube irritatie

Voordelen voor de patiënt:

  • Meer comfort: minder ademarbeid en minder tube irritatie waardoor minder behoefte sedatie
  • Makkelijker (diep) uitzuigen
  • Spreken mogelijk met praatklep
  • Orale voeding mogelijk

Timing

Voordeel voor sneller ontwennen van de beademing alleen bij patiënten met een gedaald bewustzijn en een goede respiratoire functie (aspiratie risico). Neem hierbij de prognose van de onderliggende aandoening mee in het besluit tot al of niet aanleg tracheostoma.

Contra-indicaties PCT

Absoluut

  • Geen informed consent van patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger
  • Afwijkende anatomie waardoor bijv. te weinig plek voor tracheostoma (afstand cartilago thyreoidea/manubrium sternii < 3cm), geen goede extensie mogelijk (bij instabiele nekwervels), zichtbare bloedvaten of verlies van landmarks (struma).
  • Huidinfectie ter plaatse
  • NB: mediane sternotomie is géén contra-indicatie mits de wond niet te ver doorloopt naar het jugulum.

Relatief

  • Verlies van veilige luchtweg is onwenselijk wegens:
    • Eerder zeer moeilijke luchtweg/niet te intuberen
    • Ernstig gestoorde oxygenatie met hoge beademingsdruk
  • Spoed-tracheostomie (hangt af van situatie en ervaring arts, maar sterk afgeraden)
  • Stollingsstoornissen: mate van correctie afhankelijk van klinische bloedingsneiging
  • Verhoogde intracraniële druk

Uitvoering en verantwoordelijkheid

Altijd onder supervisie van een staflid. Mate van supervisie afhankelijk van risico bepaling:

  • Laag risico: tijdelijk verlies van veilige luchtweg is niet onwenselijk want kapbeademing is mogelijk bij lage beademingsdruk (PEEP =<10) en geen moeilijke luchtweg. Bij de procedure is 1 staflid aanwezig.
  • Hoog risico: tijdelijk verlies van veilige luchtweg is onwenselijk wegens hoge beademingsdruk (PEEP > 10) of eerder moeilijke luchtweg. Bij de procedure zijn twee stafleden of 1 staflid en 1 anesthesioloog aanwezig, één voor uitvoeren procedure en de ander voor luchtweg management.

beslisboom-percutane-trach

Complicaties:

  • Bloeding: arterieel of veneus (huidvaten, schildkliervaten, vena jugularis, arteria carotis etc.). Veneuze/diffuse bloedingen van de huid of het subcutane traject kunnen ook later optreden m.n. bij het gebruik van antistolling.
  • Lesie trachea-achterwand/ oesophagusperforatie
  • Trachearing fractuur
  • Laesie os cricoideum met ontwikkeling subglottische stenose
  • Pneumomediastinum en –thorax, subcutaan emfyseem
  • Pre- of paratracheale positie van de tracheacanule

Registratie

De volgende zaken worden geregistreerd:

  • In het dossier:  informed consent, verslag procedure, evt. onverwachte bevindingen.
  • In de tracheostoma registratie (in de MDO-ruimte).
  • Complicaties vermelden in PDMS onder Complicaties.

Wisselen tracheacanule

Deze techniek legt een instabiel stoma aan, d.w.z. dat de opening pas na enige tijd een echte fistel wordt. Indien gewisseld moet worden gelden de volgende aanbevelingen:

  • Bij wisselen binnen de eerste dagen na aanleg: over een bougie, frova of tubewisselaar.
  • Na ongeveer 5 dagen zal de stomarand stabieler zijn en is wisselen over de stompe geleider van de tracheacanule een optie. Bij twijfel: zie vorige punt.

DEEL 2 – PROCEDURE PERCUTANE TRACHEOSTOMIE

Voorbereiding:

  • Bespreek indicatie en contra-indicaties met supervisor.
  • Klinische beoordeling van de hals (struma, tracheadeviatie, oppervlakkige vaten).
  • Bij onduidelijkheid over de ligging van de trachea (veel subcutaan vet, onduidelijke locatie thyreoïed/cricoïd, etc) kan echografie helpen. Hierbij kan ook de afstand tussen huid en lumen van de trachea worden bepaald en worden vergeleken met de afmetingen van de in te brengen tracheacanule.
  • Maak plan voor luchtwegmanagement tijdens de procedure (laag-hoog risico) en anesthesie.
  • Informed consent van patiënt of wettelijk vertegenwoordiger.
  • Staak tijdig voeding en eventueel antistolling.
  • Bespreek plan voor aanvang met alle betrokkenen, incl verpleegkundige (=omloop) aan de hand van checklist – zie bijlage.

Benodigdheden:

  • Inbrengset percutane tracheostomie
  • Tracheacanule (standaard Tracoe 8/Shiley 6 voor vrouw en Tracoe 9/Shiley 8 voor man, maar hangt af van anatomie)
  • Poets-set (locoregionaal set met losse plakdoeken dus niet de lijnen poetsset)
  • Chloorhexidine/alcoholoplossing
  • Lokaal anesthesie: 1 ml adrenaline in 10 ml spuit, leeg spuiten en in zelfde spuit 10 ml lidocaïne 1% optrekken
  • NaCl 0,9% voor bevochtigen van de dilatator
  • Maskers, mutsen, steriele handschoenen en jas
  • Steriele gazen
  • Cuff spuit (10cc)
  • Klitteband fixateur en split metalline gaas voor fixatie canule

Voor onderbinden bloedvaten:

  • Naaldvoerder, pincet, evt. enkele mosquito klemmetjes (NB deze niet gebruiken voor het spreiden van weefsel na de incisie!)
  • Hechtdraad (b.v. Vicryl® 4-0)

Voor luchtweg management:

  • (Video-) Laryngoscoop
  • Zuigdrainage met Yankauer

Optioneel:

  • Fiberscoop (controle positie naald/canule in trachea)

Procedure:

  • Sondevoeding staken en maaginhoud aspireren via maagsonde.
  • Sedatie en analgesie tijdig starten, verslapping is optioneel (belangrijk is dat de patiënt niet te veel beweegt tijdens de ingreep), beademing aanpassen en pre-oxygeneren (100 % O2).
  • Positioneren bovenlichaam met maximale extensie van de nek (lakenpakket onder schoudergordel) zodanig dat de hals goed bloot ligt (exposure) en de trachea beneden het cricoïd goed bereikt kan worden.
  • Lokale anesthesie: op plaats van beoogde incisie tot op de trachea infiltreren met lidocaïne.
  • Uitvoerder(s) procedure: volledige steriliteit inclusief chirurgisch handen wassen (analoog aan protocol CVC inbrengen).
  • Hals steriel afdekken.
  • Uitpakken materialen op steriele tafel binnen handbereik.
  • Stem af met luchtwegmanagement: tube terug laten trekken of vervangen door larynxmasker.
  • Horizontale incisie huid mid-tracheaal, net boven jugulum = ter hoogte van trachearing 2 en 3 (of 3 en 4). Incisie ongeveer twee vingertoppen (3-4 cm) breed.
  • Met naald op spuit gevuld met NaCl 0,9% de trachea aanprikken via incisie. Houd spuit en naald loodrecht op de trachea. Aanprikken trachea = zichtbare luchtaspiratie; kantel naald plus spuit naar craniaal (dus punt naald naar caudaal) en bevestig positie in trachea nogmaals met aspiratie lucht.
  • Controleer of de tube (cuff) niet aangeprikt is.
  • Verwijderen spuit en inbrengen guidewire. Naald verwijderen, guidewire blijft achter (vasthouden tijdens terugtrekken naald!).
  • Dilatatie eerste stap: vóór-dilateren met kleine bougie over guidewire loodrecht op trachea. Enkele ogenblikken laten zitten, daarna bougie verwijderen. Draad blijft in situ.
  • Dilateren tweede stap: met getaperde grote bougie (waarin witte voerder) over guidewire. Tip van de bougie moet goed aansluiten op de ring van de witte voerder. Metalen ring op groene voerdraad moet zichtbaar zijn achter de bougie/witte voerder. Bovenhands inbrengen, loodrecht op trachea (dilatator maakt bocht vanzelf) tot markering op juiste niveau zit, 30 sec. laten zitten. Daarna alleen bougie verwijderen, groene draad en witte voerder laten zitten.
  • Inbrengen canule: dit moet zonder al te veel geweld mogelijk zijn, anders terug en opnieuw dilateren. Ook hier moet tijdens het inbrengen de bougiepunt op de ring van de witte voordraad zitten.
  • Bougie verwijderen en cuff van canule opblazen. Controle correcte positie met behulp van capnografie. Verwijderen tube.
  • Beademingsmachine aansluiten op tracheacanule en gewenste beademingsvorm instellen.
  • Canule fixeren (zachte blauwe schuimband) met metalline gaas tussen canule en huid.
  • Er is géén indicatie voor een standaard X-thorax.
  • Bespreek follow-up: beleid sedatie en evt. antistolling.
  • Evaluatie procedure met alle betrokkenen.
  • Registreer procedure.

Checklist

checklist-percutane-trache sign-out-percutane-trach