Trombose profylaxe

Penvoerders: Jelle Epker en Joachim Weigel

Algemeen

Het lijdt geen twijfel dat diep veneuze trombose (DVT) overgaand in longembolie (LE) een levensbedreigend event is (VTE, veneuze thrombo-embolie).
Echter door het ontbreken van eenvoudige diagnostiek in een vroeg stadium van ontstaan van VTE gecombineerd met de hoge prevalentie, morbididiteit en mortaliteit is het van groot belang dat adequate thromboseprofylaxe altijd gegeven wordt.

Indicatie gebied:
Aangezien ICV Unit 1 een eigen protocol tromboseprofylaxe heeft bij post-cardiopulmonale chirurgie omdat deze populatie daadwerkelijk verschilt van de gemengde populatie van ICV Unit 2 & 3, is dit protocol niet geldend voor cardio-pulmonale chirurgische patienten.

Standaard beleid:
Standaard VTE profylaxe gedurende de gehele opname:
Nadroparine (Fraxiparine©) 1dd 5700 aXa-IE sc

In geval van AKI/CVVH, bloedingsrisico en/of actieve bloeding of ernstig ondergewicht:
Nadroparine 1dd 2850 aXa-IE sc

Overig standaard beleid:
– Neurotrauma, bloedig cerebrovasculair accident, subarachnoidale bloeding: eerste 48 uur geen DVT profylaxe. In overleg met de neuroloog/neurochirurg zal de timing van starten van de antistolling moeten worden afgesproken: 1dd 2850 aXa-IE sc
– Meningeoomresectie: 1dd 5700 aXa-IE sc (verhoogde kans op VTE)
– Antagoneren: protaminesulfaat (gedeeltelijk effect)

Uitzonderingen:
1.Acute Kidney Injury (GFR < 30mL/min/1.73m2) of CVVH:
– Standaard dosis nadroparine (2850 aXa-IE) en AKI/CVVH: geen aanpassing
– Hoge dosis nadroparine (5700 aXa-IE) en AKI/CVVH: aanpassing van dosis met 50%
– Therapeutische dosis nadroparine en AKI/CVVH kan de anti-Xa spiegels verhoogd zijn met risico op bloedingen

2.Neurologie/neurochirurgie:
– Neurotrauma, subarachnoidale bloeding: Eerste 48 uur geen VTE profylaxe maar niet-farmacologische middelen zoals TED (anti DVT kousen) kousen. In overleg met de neuroloog/neurochirurg zal de timing van starten van de antistolling moeten worden afgesproken: 1dd 2850 aXa-IE sc
– Meningeomen: hoge dosis profylaxe (nadroparine 1dd 5700 aXa-IE) geïndiceerd ivm toegenomen kans op VTE.

3.Ernstig ondergewicht:
Bij gewicht <50 kg wordt de standaard dosering op Intensive Care Volwassenen Unit 2 en 3 aangepast: 1dd 2850 aXa-IE sc

4.HIT:
Overleg met hematologie is gewenst alvorens te starten met alternatieven. Bij verdenking HIT dient de LMWH of gewone heparine direct gestaakt te worden en de HIT antistof test moet direct worden afgenomen. Als deze positief uitvalt is een consult hematoloog geïndiceerd.

5.Acute ischemisch of bloedig cerebro vasculair accident:
Geen indicatie voor TED kousen wegens ineffectiviteit. In overleg met neurologen tijdstip van starten van DVT profylaxe bepalen.

Algemene aanbevelingen antistolling met laagmoleculairgewicht heparines (LMWH) voor VTE profylaxe:
1. Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) heeft in principe de voorkeur boven ongefractioneerde heparine (UFH) vanwege betere effectiviteit, veiligheid en gebruiksgemak, behalve indien de patient hemodynamisch instabiel is of een spoedchirurgie op korte termijn dient te ondergaan. Ongefractioneerde heparine heeft een kortere halve waarde tijd dan LMWH’s en is gemakkelijk te couperen met protaminesulfaat.

2. Op ICV wordt enkel nadroparine (Fraxiparine©) gebruikt:
Farmacokinetiek/dynamiek:
– Maximale effect (Cmax) wordt na 4-6 uur bereikt, eliminatie halfwaarde tijd (t1/2) bedraagt ongeveer 3,5 uur (afhankelijk van nierfunctie, zie onder)
– Nadroparine wordt met name renaal geklaard, maw, er bestaat een theoretisch risico van accumulatie (en dus bloedingskans) bij acute kidney injury (GFR < 30mL/min/1.73m2) – Anti-Xa activiteit is een farmacodynamisch effect dat wordt gebruikt als een farmacokinetische parameter. Anti-Xa spiegel is de best beschikbare maat voor de klinische praktijk. Piekwaarden (Cmax) van antiXa 4 uur na s.c. injectie kunnen worden gebruikt om LMWH te monitoren.

3. Dosering nadroparine: – Laag risico VTE profylaxe: 1dd nadroparine 2850 aXa-IE sc (standaard dosis) – Hoog risico VTE profylaxe: 1dd nadroparine 5700 aXa-IE sc (hoge dosis)

4. Sterk verhoogd risico op VTE: – Acuut ernstig zieke patiënten (sepsis, vasopressienood) – Langdurige bedrust – Actieve maligniteit of chemotherapie – Ernstig poly-trauma – Grote orthopedische ingrepen – Grote oncologische resectie buik/thorax, pneumectomie en/of daarop volgende chirurgie – Morbide obesits (BMI >30, >100kg)

5. Duur van VTE profylaxe: gehele duur van opname op Intensive Care Volwassenen.

6. Couperen van het effect van nadroparine: protaminesulfaat kan anti-Xa activiteit gedeeltelijk neutraliseren.

7. Onderbreken van orale anticoagulantia op Intensive Care Volwassenen Unit 2 en 3 rond chirurgische ingrepen wordt overbrugd door ongefractioneerde heparine.

8. Verwijderen van epidurale catheters onder hoge profylactische dosis: zie Richtlijn Anesthesiologie

Referenties:
1.Vademecum Erasmus MC
2.Richtlijn antistolling met laagmoleculairgewicht heparnes (LMWH) bij nierinsuffiecientie. Nederlandse federatie voor nefrologie. Mei 2012.
3.Farmaco-therapeutisch Kompas
4.Wester J and van der Spoel J. Concept richtlijn veneuze thrombo-embolie bij Intensive Care patienten. NVIC.
5.Dörffler-Melly J et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002; 359: 849-50
6.Chan K et al. No difference in bleeding risk between subcutaneous enoxiparin and heparin for thromboprophylaxis in end-stage renal disease. Kidney Int. 2013; doi: 10.1038/ki.2013.152
7.Lim W et al. Meta-analysis: Low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006; 144: 673-684.
8.Collaboration, T. C. T. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009: 373 (9679): 1958–1965.

© 2013 JVB