Voeding

Penvoerder: Ben van der Hoven

Inleiding

Voeding is niet alleen nodig om het lichaam van brandstof te voorzien, maar heeft ook een gunstige invloed op het genezingsproces, ontstekingsreactie en herstel (1,2). Het doel van voedingstherapie is zoveel mogelijk voorkomen van (progressieve) katabolie in ernstig zieke patiënten (2,3,4). Voeding op de IC vereist aandacht van verpleging en artsen, waarbij diëtetiek in consult gevraagd dient te worden bij complexe patiënten (zie flowchart & werkwijze). Iedere IC patiënt heeft recht op een voor die persoon afgepaste voeding, rekening houdend met zijn/haar lengte, gewicht en ziekte(toestand). Bij een intacte en functionele tractus digestivus en hemodynamische stabiele toestand, verdient enterale voeding de voorkeur boven parenterale voeding (2,4). Wanneer volledig voeden met enterale voeding niet mogelijk is bij een ernstig zieke patiënt met slechte voedingstoestand voor opname in de eerste 3-5 dagen, dient parenterale voeding gestart te worden (2). Alhoewel parenteraal voeden geassocieerd is met verhoogde kans op infectie(s), blijkt dit niet tot grote kans op overlijden te leiden in vergelijking met enterale voeding (1,2). Bij zowel enteraal als parenteraal voeden dient er adequaat gevoed te worden, omdat hypo-en hyper-calorisch voeden geassocieerd is met toename van complicaties en langere ligduur (4,5).

Werkwijze

1. Opname op IC

Vitamine suppletie Bij iedere opgenomen patiënt met een verwachte opnameduur > 48 uur is het advies om dagelijks 1 ampul Supliven en 1 ampul Cernevit te suppleren totdat is opgebouwd tot 75% (> 1500 kcal/dag). (4,6,7,8).

 

Start voeding Bij alle opgenomen patiënten dient binnen 24 uur gestart te worden met enterale voeding, tenzij er sprake is van hemodynamische instabiliteit (1,2,4).

Parenterale voeding in principe niet tenzij:

  •  Patiënt met goede voedingstoestand vooraf aan IC opname, na 7 dagen niet volledig gevoed kan worden met enterale voeding (1,2).
  •  Patiënt met slechte voedingstoestand vooraf aan IC opname na 3-5 dagen niet volledig gevoed kan worden met enterale voeding (1).
  • Er een contra-indicatie is voor het starten van enterale voeding (1,2,4):
    • (dreigende) ischemische darm (denk ook aan recente grote vaatingreep)
    • paralytische ileus (obstructie)
    • darmfistel(s)

2. Nagaan betrokkenheid diëtetiek

Kijk in HiX of de patiënt al sondevoeding had (op de afdeling) en/of diëtetiek al betrokken is. Kijk hiervoor in de naslag –> consult diëtetiek.

3. Berekening energiebehoefte

Bepaling lichaamslengte (m):

  •  Meten (gehele lengte armlengte)
  •  Eerder ingevoerde lengte in HiX → vitale functies
  •  Familieanamnese
  •  Schatting door verpleegkundige

Bepaling lichaamsgewicht (kg):

  •  Wegen (bedweging of tillift)
  •  Eerder ingevoerd gewicht in HiX→ vitale functies
  •  Familieanamnese
  •  Schatting door verpleegkundige

Bepaling Body Mass Index

  • Bepaal BMI (kg/m2) door lengte (m) en gewicht (kg) in te voren in vitale functies in HiX. De BMI wordt dan automatisch berekend.

Energiebehoefte

Bereken energiebehoefte (kcal) m.b.v. aparte Excel file (staat op desktop).

  •  Indien sprake van ondergewicht (<BMI 18.5 kg/m2) of overgewicht (BMI>28 kg/m2) volstaat het algoritme niet  consult diëtetiek
  •  Indien calorische inname andere bronnen (o.a. propofol, citraat en glucose) →  consult diëtetiek.
  •  Indien de geschatte opnameduur >4 dagen bedraagt, is de aanbeveling om op dag 4-6 de werkelijke ruststofwisseling te bepalen ter voorkoming van over- of ondervoeding (3). Dit kan met behulp van de indirecte calorimetrie (Quark, t.n.o. kan dit via Patty Lakenman of Jeroen Molinger) →  na bepaling consult diëtetiek. Als alternatief voor deze meting kan bij beademende patiënten de energiebehoefte berekend worden op basis van VCO2 waarde  consult diëtetiek.

4. Keuze voeding

Bepaal met behulp van Excel file de soort en hoeveelheid voeding. De keuze voor de soort voeding is gebaseerd op een algoritme die uitgaat van een energie-en eiwitratio (9). Dit algoritme gaat uit van 20-25 kcal/kg/d en 1.2-1.5 g/kg/d eiwit.

Indien enterale voeding, voorkeur voor voeding met (onoplosbare) vezels, tenzij (2):

  •  Hoge kans op darmischemie
  •  Ernstige motiliteitsstoornis

Bij onderstaande is een afwijkende behoefte geïndiceerd, hiervoor consult naar diëtetiek:

  •  Indien sprake van ondergewicht (<BMI 18.5 kg/m2) of overgewicht (BMI>28 kg/m2)
  •  Langere de geschatte opnameduur langer dan 4 dagen is, vanwege een hogere eiwitbehoefte (1.8 – 2.0 g/kg/d) & energiebehoefte op betrouwbaardere manier vaststellen m.b.v. indirecte calorimetrie of VCO2 (bij beademende patiënten) (3)
  •  CVVH (+0.2 g eiwit/kg/dag) (2,10)
  •  Open buik verpleging (25-30 gram extra eiwit per liter exsudaat) (2)

Let op: alle sondevoedingen zijn gluten-en lactosevrij en laag in natrium (max. 100 mg/100 ml).

5. Registratie

Registreer soort en hoeveelheid van de voeding in het medicatie gedeelte HiX (via VMO Sondevoeding). Noteer soort en hoeveelheid sondevoeding in het vakje Geneesmiddel vrije tekst. Wees er bedacht op dat de soort en snelheid gewijzigd kan worden als diëtetiek in consult is gevraagd.

Maak indien nodig een notitie in de status (in de opname- of dagstatus of als vervolgnotitie) in HiX met duidelijke motivatie voor een van het protocol afwijkende keuze, zodat hier geen misverstanden over ontstaan. Maak ook een aantekening van voeding in het weekoverzicht op vrijdagmiddag.

6. Toedieningswijze

Enterale voeding toedienen via PUR of siliconen neusmaag sonde (PVC niet meer gebruiken vanwege gevaar voor afbrokkelen, bevat ook weekmakers). In principe voeden via maagsonde met controle van retentie (volgens protocol Maagretentie). Bij aanhoudende retenties, plaatsing van duodenumsonde overwegen. Sondevoeding per 24 uur toedienen.

Parenterale voeding toedienen via centrale veneuze catheter, bij voorkeur via vena subclavia (zie protocol Centrale Veneuze lijnen). Het lumen van de TPV mag niet gebruikt worden voor andere doeleinden zoals medicatie. TPV continue per 24 uur toedienen.

7. Voeding opbouwen

Zowel enterale als parenterale voeding dient in de eerste 4 dagen opgebouwd te worden, omdat overvoeden in de eerste dagen een grotere kans geeft op complicaties (1,2). Stap 1: 25% van behoefte geven, stap 2: 50%, stap 3: 75% en stap 4: 100%.

Stop suppletie van Cernevit en Supliven als 75% van behoefte gegeven wordt.

8. Lab controles

  1. Zowel bij TPV, als gebruik van propofol: 2x/week plasma triglyceriden (TG) controleren. Aanbeveling:
  • TG > 5 mmol/l -> stop lipiden toediening (bij TPV: vraag apotheek om TPN zonder vet (lipidenvrij) en geef alleen het heldere deel).
  • TG> 4 mmol/l -> reduceer toediening van lipiden tot 1 gr/kg/dg.

Kijk bij verhoogde TG waarden ook in de naslag in HiX of er een andere reden kan zijn voor deze verhoging alvorens vet inname aan te passen.

Indien leverwaarden (AF, GGT, ALAT, ASAT) >3x verhoogd zijn dan normaalwaarden en hier geen andere redenen voor zijn, stop toediening van vetten gedurende een dag (= 1 zak ongemengde TPV). Meet opnieuw (“nuchter”) en de TG waarden en beoordeel of deze gedaald is.

2. Houd normoglycaemie aan als uitgangspunt (zie Protocol Glucose).

3.Dagelijks worden magnesium,kalium en fosfaat gecontroleerd. Per dag suppletie afspreken en noteren in HiX om overdosering te voorkomen.

Tekort fosfaat:

  • mild 0,6 – 0,85 mmol/l
  • moderate 0,3 – 0,6 mmol/l
  • severe < 0,3 mmol/l

Aanvullen 15 mmol/uur, mag tot 3 uur totaal, dan meten!

Tekort magnesium:

  • Ernstig tekort < 0,7 mmol/l.
  • Langzaam geven, cave: acute spierzwakte bij niet beademde patiënt.

Kalium:

  • Dagelijks controleren. De verpleging vult aan tot een maximum van 300 mmol per dag, daar boven is beoordeling van een oorzaak noodzakelijk en zal de verpleegkundige de arts benaderen.
  • Target 4,2 – 4,8 mmol/l bij acute ernstig zieke patiënt.
  • Ernstig tekort < 3,0 mmol/l.

9. Consult indicaties diëtetiek

  •  Overgewicht > BMI 28 kg/m2
  •  Ondergewicht < BMI 18,5 kg/m2
  •  Verwachting dat patiënt langer dan 4 dagen opgenomen zal zijn
  •  CVVH
  •  Indien orale intake gestart wordt
  •  Op- en afbouw van TPV/ SV
  •  Gastro-intestinale problemen (darm falen, ernstige GVHD)
  •  Orgaantransplantaties

Voor buismaag, Whipple, LOTx en HIPEC patiënten is een apart onderdeel voeding vermeld in het Protocol. Voor deze patiënten geldt dat protocol leidraad tot nader order.

10. Monitoring arts en verpleegkundige

  •  Laboratorium waarde, zie punt 9.
  •  Ontlasting en stomaproductie
  •  Vochtbalans
  •  Retentie
  •  Gewicht
  •  Registratie voeding-en vochtinname in HiX
  •  Vitamine/mineralen suppletie

 

Literatuur

1] Singer P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009;28:387–400.

2] MacClave S, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Journal of Parenteral andEnteral Nutrition 2009;33(3): 277-316.

3] Sobotka L, et al. Basics in Clinical Nutrition. 2011: P 101-202.

4] Sobotka L, et al. Basics in Clinical Nutrition. 2011: P 444-457.

5] Weijs P, et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care. 2014, 18:701

6] Heyland D, et al. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med. 2005;31:327–337.

7] Visser J, et al. Micronutrient supplementation for critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Nutrition 27; 2011:745–758.

8] Marik P, et al. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock A Retrospective Before-After Study. CHEST 2017; 151(6):1229-1238.

9] R Strack van Schijndel, et al. An algorithm for balanced protein/energy provision in critically ill mechanically ventilated patients. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2007;2:69–74.

10] Berger M, et al. Copper, selenium, zinc, and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):410-6.