Penvoerder: Ben van der Hoven
Voeding is niet alleen nodig om het lichaam van brandstof te voorzien, maar heeft ook een gunstige invloed op het genezingsproces, ontstekingsreactie en herstel (1,2). Het doel van voedingstherapie is zoveel mogelijk voorkomen van (progressieve) katabolie in ernstig zieke patiënten (2,3,4). Voeding op de IC vereist aandacht van verpleging en artsen, waarbij diëtetiek in consult gevraagd dient te worden bij complexe patiënten (zie flowchart & werkwijze). Iedere IC patiënt heeft recht op een voor die persoon afgepaste voeding, rekening houdend met zijn/haar lengte, gewicht en ziekte(toestand). Bij een intacte en functionele tractus digestivus en hemodynamische stabiele toestand, verdient enterale voeding de voorkeur boven parenterale voeding (2,4). Wanneer volledig voeden met enterale voeding niet mogelijk is bij een ernstig zieke patiënt met slechte voedingstoestand voor opname in de eerste 3-5 dagen, dient parenterale voeding gestart te worden (2). Alhoewel parenteraal voeden geassocieerd is met verhoogde kans op infectie(s), blijkt dit niet tot grote kans op overlijden te leiden in vergelijking met enterale voeding (1,2). Bij zowel enteraal als parenteraal voeden dient er adequaat gevoed te worden, omdat hypo-en hyper-calorisch voeden geassocieerd is met toename van complicaties en langere ligduur (4,5).
Vitamine suppletie Bij iedere opgenomen patiënt met een verwachte opnameduur > 48 uur is het advies om dagelijks 1 ampul Supliven en 1 ampul Cernevit te suppleren totdat is opgebouwd tot 75% (> 1500 kcal/dag). (4,6,7,8).
Start voeding Bij alle opgenomen patiënten dient binnen 24 uur gestart te worden met enterale voeding, tenzij er sprake is van hemodynamische instabiliteit (1,2,4).
Parenterale voeding in principe niet tenzij:
Kijk in HiX of de patiënt al sondevoeding had (op de afdeling) en/of diëtetiek al betrokken is. Kijk hiervoor in de naslag –> consult diëtetiek.
Bepaling lichaamslengte (m):
Bepaling lichaamsgewicht (kg):
Bepaling Body Mass Index
Energiebehoefte
Bereken energiebehoefte (kcal) m.b.v. aparte Excel file (staat op desktop).
Bepaal met behulp van Excel file de soort en hoeveelheid voeding. De keuze voor de soort voeding is gebaseerd op een algoritme die uitgaat van een energie-en eiwitratio (9). Dit algoritme gaat uit van 20-25 kcal/kg/d en 1.2-1.5 g/kg/d eiwit.
Indien enterale voeding, voorkeur voor voeding met (onoplosbare) vezels, tenzij (2):
Bij onderstaande is een afwijkende behoefte geïndiceerd, hiervoor consult naar diëtetiek:
Let op: alle sondevoedingen zijn gluten-en lactosevrij en laag in natrium (max. 100 mg/100 ml).
Registreer soort en hoeveelheid van de voeding in het medicatie gedeelte HiX (via VMO Sondevoeding). Noteer soort en hoeveelheid sondevoeding in het vakje Geneesmiddel vrije tekst. Wees er bedacht op dat de soort en snelheid gewijzigd kan worden als diëtetiek in consult is gevraagd.
Maak indien nodig een notitie in de status (in de opname- of dagstatus of als vervolgnotitie) in HiX met duidelijke motivatie voor een van het protocol afwijkende keuze, zodat hier geen misverstanden over ontstaan. Maak ook een aantekening van voeding in het weekoverzicht op vrijdagmiddag.
Enterale voeding toedienen via PUR of siliconen neusmaag sonde (PVC niet meer gebruiken vanwege gevaar voor afbrokkelen, bevat ook weekmakers). In principe voeden via maagsonde met controle van retentie (volgens protocol Maagretentie). Bij aanhoudende retenties, plaatsing van duodenumsonde overwegen. Sondevoeding per 24 uur toedienen.
Parenterale voeding toedienen via centrale veneuze catheter, bij voorkeur via vena subclavia (zie protocol Centrale Veneuze lijnen). Het lumen van de TPV mag niet gebruikt worden voor andere doeleinden zoals medicatie. TPV continue per 24 uur toedienen.
Zowel enterale als parenterale voeding dient in de eerste 4 dagen opgebouwd te worden, omdat overvoeden in de eerste dagen een grotere kans geeft op complicaties (1,2). Stap 1: 25% van behoefte geven, stap 2: 50%, stap 3: 75% en stap 4: 100%.
Stop suppletie van Cernevit en Supliven als 75% van behoefte gegeven wordt.
Kijk bij verhoogde TG waarden ook in de naslag in HiX of er een andere reden kan zijn voor deze verhoging alvorens vet inname aan te passen.
Indien leverwaarden (AF, GGT, ALAT, ASAT) >3x verhoogd zijn dan normaalwaarden en hier geen andere redenen voor zijn, stop toediening van vetten gedurende een dag (= 1 zak ongemengde TPV). Meet opnieuw (“nuchter”) en de TG waarden en beoordeel of deze gedaald is.
2. Houd normoglycaemie aan als uitgangspunt (zie Protocol Glucose).
3.Dagelijks worden magnesium,kalium en fosfaat gecontroleerd. Per dag suppletie afspreken en noteren in HiX om overdosering te voorkomen.
Tekort fosfaat:
Aanvullen 15 mmol/uur, mag tot 3 uur totaal, dan meten!
Tekort magnesium:
Kalium:
Voor buismaag, Whipple, LOTx en HIPEC patiënten is een apart onderdeel voeding vermeld in het Protocol. Voor deze patiënten geldt dat protocol leidraad tot nader order.
1] Singer P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009;28:387–400.
2] MacClave S, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Journal of Parenteral andEnteral Nutrition 2009;33(3): 277-316.
3] Sobotka L, et al. Basics in Clinical Nutrition. 2011: P 101-202.
4] Sobotka L, et al. Basics in Clinical Nutrition. 2011: P 444-457.
5] Weijs P, et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care. 2014, 18:701
6] Heyland D, et al. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med. 2005;31:327–337.
7] Visser J, et al. Micronutrient supplementation for critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Nutrition 27; 2011:745–758.
8] Marik P, et al. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock A Retrospective Before-After Study. CHEST 2017; 151(6):1229-1238.
9] R Strack van Schijndel, et al. An algorithm for balanced protein/energy provision in critically ill mechanically ventilated patients. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2007;2:69–74.
10] Berger M, et al. Copper, selenium, zinc, and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):410-6.