Voedingsprotocol

Voedingsprotocol

Auteur Ben van der Hoven

Versie 3.2  (Mei 2021)

 

Uitgangspunten

  • Dit protocol is bedoeld als richtlijn voor IC-artsen en IC-verpleegkundigen.
  • Voeding is niet alleen nodig om het lichaam van brandstof te voorzien, maar heeft ook een gunstige invloed op het genezingsproces, ontstekingsreactie en herstel (1, 2). Het doel van voedingstherapie is zoveel mogelijk voorkomen van (progressieve) katabolie in ernstig zieke patiënten (1, 3-5).
  • Voeding op de IC bij kritiek zieke patiënten vereist aandacht van de verantwoordelijke verpleegkundige en medische supervisor tijdens de dagelijks visite.
  • Enterale voeding heeft sterk de voorkeur boven parenteraal.
  • Dit voedingsprotocol is aangepast aan de ESPEN Richtlijn voor IC-patiënten 2019 (2), die t.n.o. ook geldt als NVIC-richtlijn, en is opgesteld in samenwerking met de afdeling diëtetiek.

Stroomdiagram werkwijze

Werkwijze en taakverdeling

 

 

Toelichting

Sondevoeding

  • Alle op de IC gebruikte voeding bevat vezels tenzij anders voorgeschreven (diëtist).
  • Enterale (sonde-)voeding dient continue toegediend te worden.
  • Start EN binnen 24 – 48 uur met 21 ml/uur en hoog per dag op, indien geen maagretentie, tot de target dosering op dag 4. Sneller hoeft niet en kan leiden tot een verhoogde maagretentie, langzamer mag.
  • In de overgangsfase van sondevoeding naar normale voeding altijd consult Diëtetiek, omdat veel patiënten hier alsnog een voedingstekort oplopen.

Parenterale voeding

  • TPV dient niet gestart te worden voordat alle mogelijkheden voor maximaliseren van toediening enterale voeding zijn geprobeerd.
  • De Excel file voedingsberekening (bureaublad PC’s) geeft een indicatie voor de hoeveelheid toe te dienen TPV. De standaard TPV (Olimel N9E) voldoet in de samenstelling bij de gewenste verdeling in eiwit, lipiden en koolhydraten zo goed mogelijk aan de norm voor IC-patiënten (andere TPV vormen, zoals bv N7E, niet). In geval van obese patiënten, of patiënten met extreem lage BMI, of bij gebruik van hoge hoeveelheid propofol kan Olimel N12 (meer eiwit, minder koolhydraten) of SMOFKabiven worden voorgeschreven in overleg met de diëtisten. Aanpassingen altijd in overleg met Diëtetiek. In de apotheek worden vitamines en spore-elementen toegevoegd.
  • In geval van contra-indicaties voor orale en enterale voeding kan TPV gestart worden binnen drie tot zeven dagen.
  • Vroege en progressieve TPV kan worden gegeven bij ernstig ondervoede patiënten. Hierbij aandacht voor het refeeding syndroom, zie ook het Refeeding Protocol op KMS. TPV kan gestart worden op 50% van het gemeten energieverbruik, zo spoedig mogelijk aangevuld met starten van enige enterale voeding.
  • Indien patiënten de volledige dosis enterale voeding niet volledig tolereren gedurende de eerste week van opname, dient toediening van (aanvullende) TPV te worden beoordeeld op individuele basis.
  • De toediening van intraveneuze lipiden dient deel uit te maken van TPV. Liefst dus niet zonder reden over te gaan op TPV zonder vet component. Indien toch vetvrij TPV, dan wel het TPV lab vervolgen daarna!
  • Inraveneuze lipiden (inclusief non-nutritional lipiden bronnen = propofol) maximaal 1,5 gr/kg/dag en dient aangepast te worden aan de individuele behoefte.
  • Parenterale lipiden emulsies verrijkt met EPA en DHA (visolie dosis 0,1-0,2 gr/kg/dg) kunnen worden toegediend aan patiënten die TPV krijgen.
  • Parenterale toediening van glutamine dient niet te worden toegepast bij complexe IC-patiënten, vooral niet bij lever- en/of nierfalen.

Voedingsbehoefte

  • Houdt rekening met non-nutritionele calorieën zoals propofol (=vetoplossing) en glucose. Indien grote hoeveelheden, vraag diëtetiek advies.
  • Een iso-calorisch high-protein dieet kan worden toegediend aan obese patiënten, bij voorkeur op geleide van gemeten energieverbruik en urine stikstof verliezen. Diëtist kan hierin adviseren.
  • Bij obese patiënten kan de energie intake het beste worden bepaald middels indirecte calorimetrie (IC). Eiwit toediening dient te worden gestuurd middels meting urine stikstof verlies of op basis van ‘lean body mass’ meting (CT of andere techniek). Als IC niet beschikbaar is kan de energiebehoefte worden gebaseerd op “adjusted body weight” (= (actueel lichaamsgewicht – ideaal lichaamsgewicht) x 0,33 + ideaal lichaamsgewicht). Indien bovenstaande niet beschikbaar is, kan eiwit intake worden bepaald op minimaal 1,3 gr/kg/dg “adjusted body weight”.
  • Vanwege soms zeer afwijkende lichaamsverhoudingen is een start gemaakt met het door middel van bio-impedantie metingen zichtbaar maken van de lichaamssamenstelling en door deze metingen te herhalen in wat daarmee in de tijd veranderd.
  • Enterale voeding verrijkt met omega-3 FA kan binnen de voedingsbehoefte van een patiënt worden toegediend, maar dient niet routinematig te worden toegediend. Indien gegeven, niet als bolus.
  • De eiwitbehoefte is 1,2 – 1,5 gr/kg/dg (0,2 – 0,35 gN/kg/dg) voor de acute fase en 1,5 – 1,7 gr/kg/dg voor de herstelfase. Bovenstaande schema van ons protocol gaat uit van minimaal 1,5 gr/kg/dg. Bij patiënten met CVVH dient +0.2 g/kg bovenop standaard behoefte gegeven te worden gezien verhoogde verliezen.
  • Wees bij patiënten met een verhoogd ammoniak bedachtzaam op een metabool probleem. Indien een onbegrepen verhoging, overwegen om metabole arts in consult te vragen die zo nodig een eiwitbeperking zal adviseren. Diëtetiek zal hierop voedingsadvies dan aanpassen.
  • Bij brandwonden patiënten met een TVLO >20% dient aanvullend enterale glutamine (0,2-0,3 gr/kg/dg) (Intestamin®) te worden toegediend gedurende 10-15 dagen zodra enterale voeding kan worden gestart.
  • In critically ill polytrauma patiënten kan aanvullend enterale glutamine (0,2-0,3 gr/kg/dg) (Intestamin®) worden toegediend gedurende de eerste 5 dagen. In geval van gecompliceerde wondgenezing kan dit worden uitgebreid naar 10-15 dagen.
  • Bij CVVH patiënten wordt multivitamines voorgeschreven, zie hiervoor het bijbehorende VMO.

Laboratorium

  • Bij TPV, maar ook bij gebruik van propofol 2x/week plasma triglyceriden controleren.
    Indien geen medisch (verklaarbare) oorzaak voor verhoogde waarden, advies:
    • TG > 5 mmol/l -> stop lipiden toediening (vraag apotheek om TPV zonder vet (lipidenvrij) en geef alleen het heldere deel. Vraag diëtist in dat geval om nieuw advies).
    • TG> 4 mmol/l -> reduceer toediening van lipiden tot 1 gr/kg/dg.
  • Houd normoglycaemie aan als uitgangspunt, bloed glucose waarden: 4,5-10 mmol/l.
  • Dagelijks worden magnesium en fosfaat Per dag afspraken maken voor suppletie in HiX om overdosering te voorkomen. Dus geen vaste afspraak maken maar per dag beoordelen! Houd normaalwaarden aan als streefwaarden.
    • Tekort fosfaat:
      • mild 0,6 – 0,85 mmol/l
      • moderate 0,3 – 0,6
      • severe < 0,3
  • Ongeacht bovenstaande waarde, aanvullen 15 mmol/uur mag tot 3 uur totaal, dan meten!
  • Tekort magnesium:
    • Ernstig tekort < 0,7 mmol/l.
    • Langzaam geven, cave: acute spierzwakte bij een niet beademde patiënt.
  • Kalium dagelijks controleren. De verpleging vult aan tot een maximum van 300 mmol per dag, daarboven is beoordeling van een oorzaak noodzakelijk en zal de verpleegkundige de arts benaderen. Target 4,2 – 4,8 mmol/l.

 

Referenties

1.         Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

2.         Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.

3.         Toulson Davisson Correia MI. Organic response to stress. In: Cresci GA, editor. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2015. p. 3-15.

4.         Krishnan K, Taylor MD. Nutrition Assessment and Monitoring. In: Cresci GA, editor. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2015. p. 77-93.

5.         Sobotka L. Nutritional support in critically ill and septic patients. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Publishing House Galén; 2019. p. 402-10.

6.         Wierdsma NJ, Peters JHC, Weijs PJM, Keur MB, Girbes ARJ, van Bodegraven AA, et al. Malabsorption and nutritional balance in the ICU: fecal weight as a biomarker: a prospective observational pilot study. Critical Care. 2011;15(6):R264.