VV-ECMO – behandeling

Penvoerder namens de ICV werkgroep VV-ECMO : Dinis Reis Miranda 2014

Starten

Canulatie kan in een catheterisatiekamer plaats vinden onder verantwoordelijkheid van de interventiecardioloog of op de Intensive Care onder de verantwoordelijkheid van de intensivist. Alle interventiecardiologen zijn bekwaam in het canuleren. Canulatie op de IC heeft echter als voordeel dat patienten niet getransporteerd hoeven te worden, en de tijdsstip van canulatie niet vertraagd hoeft te worden door tussenkomende spoedinterventies.
Canulatie op de IC (in eigen ziekenhuis of in het verwijzend ziekenhuis) gebeurt door intensivisten met voldoende ervaring in canulaties (>20 canulaties).

Voor iedere canulatie is er een Time Out Procedure (TOP). Bij canulaties op de cathkamer wordt de TOP procedure van de InterventieKamers gebruikt. Bij canulatie
op de IC wordt de onderstaande TOP procedure gebruikt (grotendeels ontleend aan “TOPplus: Interventie cardiologie”).

Capture

Benodigdheden:
– 19 Fr, 14 cm NovaPort canule voor vena jugularis interna rechts
– 21 / 25 Fr, 60 cm Medtronic katheter voor vena femoralis links of rechts
– 2 slangenklemmen
– 2 poetssets
– heparine water 1.000 IE in 500 ml NaCl 0.9%
– blaasspuit
– 2 tie-wrap huidplakker slangenfixateurs
– echo apparaat + TEE + steriele echoprobehoes
Indien er contraindicaties zijn voor TEE, mag TEE achterwege gelaten worden.
– 2 personen voor het inbrengen van de canules, 1 om steriel te assisteren en 1 echografist

Voorbereiding:
Het ECMO systeem wordt geprimed met 500 ml NaCl 0,9% en 1000 EH heparine. Bij de Novalung XLung wordt hier 100 ml albumine 20% aan toegevoegd. De zuurstofslang
wordt aan de zuurstof uit de muur aangesloten met een flow van 2L/min. Indien gebruik wordt gemaakt van de NovaLung XLung oxygenator wordt de heater-cooler
aangesloten en wordt het system verwarmd tot 37 graden.

Canulatie:
Hoofdeinde en voeteneinde van het bed verwijderen. Een groot steriel veld maken over de patient: een grote doek over de v. jugularis rechts pakken met het hoofdeinde van de doek richting de buik en de andere grote doek over de vena femoralis plakken met het hoofdeinde van de doek richting de buik. De NovaPort canule uitpakken (vena jugularis rechts) en de Medtronic Canule uitpakken (vena femoralis). De lange witte dilatator van de Medtronic canule in de canule plaatsen en de rode dop op de canule plaatsen. Beide katheters flushen met NaCl 0,9%.

Canuleren van de vena femoralis:
De vena femoralis (links of rechts) echogeleid aanprikken. De vena femoralis rechts heeft lichte voorkeur omdat deze de aorta niet kruist. Voer de voerdraad op en controleer of de voerdraad in de vena femoralis zit (in de lange as). Voer de voerdraad verder op en controleer of deze de vena cava inferior bereikt, tot net onder het diafragma ( echo: ter hoogte van de lever). Wacht met verdere handelingen totdat de tweede persoon ondertussen de voerdraad in de v. jugularis in goede positie heeft gebracht. Geef 5.000IE heparine iv.
Dan verder gaan met het inbrengen van de femoralis katheter: maak een goede incisie in de huid. Breng samen met de 3e persoon (steriel) 1 voor 1 de dilatators over de lange voerdraad in positie (een drukt af, ander wisselt de dilatators). Introduceer tot slot de canule in de v femoralis; bij patiënten met een normaal postuur tot ongeveer 35 cm vanaf de huid. De canule wordt roterend ingebracht, periodiek controlerend of de voerdraad nog soepel loopt. Daarna verdere introductie onder echogeleide controle. Het is de bedoeling de canule zover op de schuiven dat de tip echografisch de vena cava inferior bereikt net boven het diafragma. Flush de canule met een blaasspuit op de rode dop met 50 ml gehepariniseerd NaCl (1000IE/500 ml NaCl)(bij stollingsstoornissen of indien heparinisatie niet gewenst is dan flushen met 50 ml NaCl). Klem de canule volledig met een slangenklem en hecht dd canule vast. Het vasthechten is bedoeld zodat de canules niet disloceren in de tijd tussen het inbrengen van de canules en het vastplakken van de slangenfixateurs.

Canuleren van de v. jugularis interna rechts:
Echogeleid aanprikken vena jugularis interna rechts (gebruik niet de vena subclavia of vena jugularis links). Echografisch controleren of de voerdraad in de vena jugularis zit in de lange as. Middels TEE controleren of de voerdraad ook werkelijk tot rechter atrium reikt. Incisie maken in de huid, dilateren tot de gewenste maat en de NovaPort canule met dilatator inbrengen tot aan de zwarte lijn op de canule (inbreng systeem vergelijkbaar met de Cordis systeem). Doe een slangenklem boven het gewapende deel van de canule (nog niet klemmen) en trek de voerdraad en dilatator terug. Flush de canule met een blaasspuit met 50 ml gehepariniseerd NaCl 0,9% (1000IE/500 ml NaCl) . Klem de canule volledig en hecht de canule vast.

Aansluiten iLa Activve systeem:
Pak steriel de slangenset van de iLa Activve aan. Let goed op de pijlen op de slangenset. De slang met de pijlen naar de iLa Actieve toe moet op de vena femoralis, de slang met de pijlen van het apparaat af moet op de vena jugularis. Verwijder de U-vormige tussenconnector volledig (NIET KNIPPEN). Sluit de slangen aan op de canules zonder lucht in te sluiten:houd daartoe de open uiteinden van de slang en de canule tegen elkaar aan in een driehoek vorm. Laat een helper NaCl druppelen in de slang en canule tijdens het sluiten. Blijf druppelen en sluit de canule op de slag aan. Bij het laatste stukje aansluiten een beetje in de slang knijpen. Druk de slang nog niet muurvast aan de canule: kijk eerst of er luchtbellen zijn. Als die er zijn, probeer het dan opnieuw. Zijn er geen luchtbellen, druk dan de slang goed vast op de canule. Herhaal dit voor de vena femoralis.
Haal nu de slangenklemmen van het systeem en start de iLa Actieve. De bloedflow kan bij een verwarmd system (NovaLung XL aan de heater-cooler) binnen 1 minuut
worden opgedraaid naar 3-4 l/min. Bij een niet verwarmd system wordt de eerste minuut een flow gedraaid van 0,5 l/min. Daarna kan de flow tot normale snelheid worden opgebouwd. Doe tie-wraps om alle aansluitingen, met name de canule-slang verbinding. Maak de canule vast aan de huid via een speciale huid- tie-wrap verbindingsplakker. De canules worden gehecht en gefixeerd middels tie-rap pleisters (Hollister). De verbinding van vvECMO systeem met de canules worden gezekerd met tie-raps. Alle doppen (incl op de canule) worden extra aangedraaid.

Canulatie met 1 dubbellumen canule:
Deze wordt in het algemeen op de catherisatie kamer uitgevoerd, onder rontgen doorlichting. Eerst wordt de vena jugularis interna rechts aangeprikt en wordt de voerdraad geplaatst. Onder doorlichting wordt gezien dat de voerdraad ruim onder het diafragma is. Na dilatatie en heparinisatie zoals boven beschreven wordt de canule geintroduceerd onder doorlichting. De tip van de canule bevindt zich ruim in de v cava inferior. Echocardiografisch wordt gecontroleerd dat de uitstroom opening zich thv de tricuspidalis klep bevindt. Canulatie met 1 dubbellumen canule kan in ervaren handen ook plaatsvinden alleen onder echogeleide. Continue controle van de positie van de v voerdraad en canule is dan noodzakelijk.

Algemene behandeling

Neurologisch
Een recente studie heeft bij ECMOpatienten met als doel “bridge to LoTX” aangetoond dat de overleving verbeterd indien patienten aan de vvECMO mobiliseren(1). Om dit te faciliteren, wordt een wake-up call gedaan na 1 dag bij patienten die vvECMO ontvangen met de mogelijkheid een LoTX te moeten ondergaan. Indien patienten rustig wakker worden, blijven patienten wakker, en wordt geprobeerd deze patienten te mobiliseren. Bij wakkere patienten aan de VV-ECMO wordt 3dd een delier score verricht en delier wordt agressief behandeld. Tevens worden 3dd de pupillen en de symmetrie in bewegingen beoordeeld. Indien er sprake blijkt te zijn van een therapie-resistent delier, wordt patient weer gesedeerd.

Circulatoir
De oxygenatie van VV-ECMO patienten is mede afhankelijk van de verhouding ECMO bloedflow en eigen cardiac output. Indien eigen cardiac output hoog is, zal de oxygenatie beperkt zijn. Een van de mogelijke behandelingen is de eigen cardiac output te dempen middels beta blokkade. Meestal is dan uitgebreide monitoring van de macrocirculatie noodzakelijk. Veneuze saturatie en cardiac output middels PiCCO zijn niet meer bruikbaar en daarom is een Swan-Ganz catheter een goede optie. Idealiter wordt de Swan-Ganz ingebracht voor initiatie van VV-ECMO. Idealiter wordt de Swan-Ganz voor of op de 4e dag verwijderd.
VV- ECMO patienten zijn meestal ernstig zieke patienten met een fors positieve vochtbalans. Deze positieve vochtbalans heeft negatieve effecten op de gaswisseling en geprobeerd moet worden deze te vermijden. Na stabilisatie fase zal daarom een negatieve vochtbalans worden nagestreefd. Houd er hierbij rekening mee dat hierdoor de veneuze return zal afnemen. Uiteindelijk kan deze zo ver afnemen dat de gewenste bloed ECMOflow niet meer gehaald wordt door een te lage aanzuigdruk. Beslis dan of het mogelijk is een lagere bloedECMOflow en een mogelijk lagere oxygenatie te accepteren of dat de veneuze return verhoogd moet worden door minder te onwateren of zelfs wat vulling te geven.

Respiratoir
Wegens recirculatie en shunting (veneus bloed wat niet door het ECMO systeem gaat door hoge eigen cardiac output) is de typische arteriele saturatie tussen 80-90%, indien wordt aangenomen dat er geen eigen longfunctie is. Aan de vvECMO wordt geprobeerd de beademingsinstellingen “ultra-protectief” te handhaven. In de regel blijft de PEEP staan op de pre-ECMO waarde, echter tidal volume wordt fors gereduceerd tot 2-4 ml/kg PBW met een streef Ppeak onder de 27 cm H2O(1). PaO2 wordt Bij iedere patient wordt dagelijks op het visiteformulier een “nood-beademingssetting” genoteerd. Bij dysfunctioneren van de vvECMO wordt onmiddelijk de beademing aangepast naar de “nood-settings”.

Infectiologisch
Alle patienten aan de vvECMO krijgen SDD profylaxe. Aangezien patienten geen koorts kunnen maken met het vvECMO systeem, wordt bij een ECMOrun langer dan 7 dagen elke dag standaard bloedkweken gedaan. Binnen 24 uur na initiatie vvECMO wordt een bronchoscopie verricht voor banale/atypische en virale verwekkers.

Mobiliseren/Fysiotherapie
Alle patienten, maar zeker patienten die mogelijk in aanmerking gaan komen voor LoTx, worden zo vroeg mogelijk gemobiliseerd (2). Streven is patienten wakker te laten, zonder verschijnselen van delier. In samenwerking met de fysiotherapie worden deze patienten gemobiliseerd. Tijdens mobilisatie is de ECMO intensivist aanwezig.

Hematologie
Patienten aan de vvECMO worden ontstold om stolsels in de pomp en oxygenator en aan de canules te voorkomen. Na canulatie wordt met het aansluiten van heparine gewacht totdat de APTT 100 sec is. APTT wordt a 4 uur bepaald. APTT streefwaarden zijn afhankelijk van de bloedflow < 2 l/min APTT 60-70 sec; > 2 l/min APTT 50-60 sec). De heparine wordt bij voorkeur voor de oxygenator gegeven.
Als langdurig saturaties <93% worden geaccepteerd, dan is de streef Hb>6.0 mmol/l, om het zuurstofaanbod voldoende te houden. Streef trombocytengetal bij patienten die niet bloeden: 50.000/l. Bij patienten die wel actief bloedverlies hebben is het streefgetal >100.000/l

Decanulatie
Indien de SaO2>92% is en de FiO2 aan de beademing<50% is kan een weanpoging worden gedaan door de gasflow van de VV-ECMO te stoppen. Indien de SaO2 <92% wordt met een FiO2 aan de beademing>50% dan wordt de poging afgebroken. Indien na 15 min de gasflow nog steeds gestaakt is, overlegt de ECMO-achterwacht met de dienstdoende intensivist of een langdurige poging wordt ondernomen om daarna te decanuleren. Decanuleren wordt gedaan nadat de gasflow 16 uur heeft uitgestaan, met een FiO2 aan de beademing <50% en SaO2 > 94%. Gemotiveerd wordt hiervan afgeweken.
Decanulatie van de VV-ECMO gebeurt door eerst een kruissteek oven de insteekplaats van de canule te hechten en daarna de canule te verwijderen en de insteekplaats af te drukken.

Transport
Transport aan ECLS (intra- en interhospitaal):
Transport aan de ECLS is net als ieder ander transport en moet ook zo worden voorbereid. Voor transport wordt de transport checklist doorgelopen en wordt nog eens naar de bestemming gebeld over of men de patient verwacht, het precieze tijdstip en wordt de locatie nog een keer bevestigd.
Tijdens transport gaat tenminste de ECMO geschoolde arts mee, en twee verpleegkundigen, waarvan één ECMO verpleegkundige. Bij instabiele patienten wordt dit met een arts en/of verpleegkundige uitgebreid.
Bij intrahospitaal transport worden de bevestigingen van de canules aan de huid nog een keer nagekeken. Tevens gaan de backup systemen mee en wordt gekeken of de batterijen voldoende opgeladen zijn en of er voldoende zuurstof is. Tevens worden markeringen gezet op de canules en huid zodat je altijd kunt zien of de canules zich verplaatst hebben en zo ja, in welke richting. Let er op dat de canules niet vastzitten aan een los laken. Bij voorkeur wordt het ECMO apparaat in zet gezet, of aan het bed gehangen (bv cardiohelp). Dit wordt zodanig gedaan dat de slangen niet buiten het bed liggen. Als het een transport naar een bewegend apparaat betreft (CT-scan, angio) dan het liefst bij de iLa-Activve de pomp en oxygenator met accu in bed leggen en zo transporteren. Als dit niet kan, dan moet er beslist worden of de trolly mee moet. Als de trolly niet mee hoeft, kan het ECLS systeem aan het voeteneinde of aan het hoofdeinde mee. Zorg ervoor dat het ECLS systeem tijdens tranpsort aan het bed vast zit, ofwel door middel van klemmen ofwel door handen. Als de trolley wel meemoet dan staat de ECLS aan het hoofdeinde.
Bij aankomst van een lift, gaat patient met hoofdeinde eerst en wordt het ECLS systeem naast de patient gedraaid. Bij aankomst, weer de positie van de canules checken. Bij het overtillen altijd ervoor zorgen dat je naar het ECLS en pompen toe tilt en er nooit vanaf. Met andere woorden: de kracht op de slangen moet tijdens het overtillen minder worden en juist niet meer.
Bij bewegende onderzoeken (CT/angio) staat het ECLS systeem het liefst stevig op de CT-bed zodat deze mee naar binnen en buiten gaat. Als dit niet mogelijk is, dan worden eerst de maximale bewegingen getest.

Referenties:
1 Pham T, Combes A, Roze H, et al.: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Pandemic Influenza A(H1N1) Induced Acute Respiratory Distress Syndrome. A Cohort Study and Propensity-matched Analysis. Am J Respir Crit Care Med 2012; 187:276-285 !
2 Fuehner T, Kuehn C, Hadem J, et al.: Extracorporeal Membrane Oxygenation in Awake Patients as Bridge to Lung Transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:763–768

© 2014 JVB