VV-ECMO indicatie en kwaliteit

Penvoerder namens de ICV werkgroep VV-ECMO : Dinis Reis Miranda 2014

Indicatie

Bij een mogelijke indicatie voor VV-ECMO overlegt de dienstdoende intensivist met de ECMO-achterwacht, te bereiken via de ECMOfoon 06-39462874.

Indicatie voor VV-ECMO:
1) Oxygenatie index > 35, niet reagerend op buikligging.
2) Onbehandelbare luchtlek syndromen.
3) Ernstige onbehandelbare asthma bronchiale.

Exclusie voor VV-ECMO:
Exclusie criteria voor VV-ECMO worden grotendeels ontleend aan de exclusiecriteria die de ExtraCorporeal Life Support Organisation (ELSO) gebruikt.
(http://www.elsonet.org/index.php/resources/guidelines.html)
Absolute contra-indicaties:
1) Op basis van onderliggend lijden een zeer slechte prognose
2) Leeftijd > 80 jaar

Relatieve contraindicaties:
1) hemato-oncologische patienten
2) Beademing met zeer moeizame gaswisseling (FiO2>80 %) gedurende meer dan 7 dagen
3) Leeftijd > 70 jaar.
4) Recente of uitbreidende hersenbloeding, in overleg met de neurochirurg.
5) Karnofski score<80% (moet met moeite normale activiteiten kunnen uitvoeren. Dit mag met enige symptomen van ziekte gepaard gaan). 6) Body Mass Index>40
7) ECMOnet score > 6,5 (zie tabel 1)

Capture

Capture

Overlegstructuur bij het aannemen van een VV-ECMO patient:
Intern aanbod wordt besproken met de intensivist met ECMO als aandachtsgebied, te bereiken op de ECMOfoon (06-39462874). Een intensivist uit een ander ziekenhuis kan VV-ECMO patiënt aan de opname coordinator aanbieden, of rechtstreeks met ECMOfoon bellen. Bij een aanbod vanuit ander ziekenhuis wordt getracht zo snel mogelijk de refererend IC uitsluitsel te geven, liefst binnen 30 min na aanmelding.

Personeelsplanning

Intensivisten:
Alle artsen die directe zorg dragen voor ECMO patienten zorgen zijn volledig ECMO geschoold volgens de scholingseisen in hoofdstuk “Scholing”. De dienstdoende intensivist is overdag en ’s avonds aanwezig en ’s nachts bereikbaar. De ECMO-geschoolde dokter moet te allen tijde binnen 5 minuten op de afdeling zijn als er een ECMO-patiënt is. Bij problemen wordt de dienstdoende intensivist geraadpleegd. Bij twijfel kan de dienstdoende intensivist een intensivist met ECMO als aandachtsgebied raadplegen via de ECMOfoon (06-39462874).

Verpleegkundigen:
Alle verpleegkundigen die zorg dragen voor ECMO patienten zijn volledig ECMO geschoold volgens de scholingseisen in hoofdstuk “Scholing”. Tijdens de eerste dag wordt
een patiënt aan de VV-ECMO als hoogcomplex beschouwd en kan de betreffende verpleegkundige geen andere patient ernaast doen. Daarna bepaalt – net als bij de reguliere patienten – de hoogte van de complexiteit de inzet van de verpleegkundige.

Scholing

Introductie:
De volgende scholingseisen gelden voor al het personeel dat zorg draagt voor ECMO patienten:
1) Basiscursus gevolgd
2) Elke 3 maanden de “3 maandelijkse workshop” gevolgd. Deze workshop is apparaat specifiek!
3) Na de basiscursus elke 2 jaar een refresher cursus gevolgd
Niet voldoen aan deze 3 eisen betekent dat het personeelslid niet geschoold is.

Basiscursus:
Leerdoelen theoretische gedeelte:
Voor iLa-Activve:
1) machine kunnen opbouwen
2) naar batterij kunnen switchen in 10 sec
3) systeem check goed kunnen uitvoeren
4) grenzen APTT en thrombocyten getal kennen
5) eenvoudige simulatie goed kunnen uitvoeren
6) de principes van oxygenatie en ventilatie aan de ECMO kennen
7) weten wat te doen bij hypoxie
8) weten wat te doen bij extreme hypercapnie

Voor Cardiohelp:
1) handmatige bediening kunnen uitvoeren
2) systeem check goed kunnen uitvoeren
3) grenzen APTT en thrombocyten getal kennen
4) eenvoudige simulatie goed kunnen uitvoeren
5) de principes van oxygenatie en ventilatie aan de ECMO kennen
6) weten wat te doen bij hypoxie
7) weten wat te doen bij extreme hypercapnie

Artsen hebben de aanvullende leerdoelen:
Relatie tussen de primaire aandoening en ECMO therapie bepalen (aankomende interventies en antistolling, vochtstatus, oorzaken van recirculatie en shunting kennen en behandelen, positie van canules bepalen).

Leerdoelen praktisch gedeelte:
– artsen: minimaal 3x visite lopen met een intensivist met ECMO als aandachtsgebied,
– verpleegkundigen:
1) verzorging van ECMO canules
2) in praktijk kunnen brengen van kennis rondom behandeling van hypoxie en hypercapnie
3) systeemcheck in de praktijk uitvoeren
4) minimaal 3x visite te hebben gelopen
5) te nemen acties bij cavitatie

Driemaandelijkse workshop
Doel van de driemaandelijkse workshop is het borgen van apparaat specifieke kennis van alle leden (artsen en verpleegkundigen) van het team. Het gaat hier met name om de schermen/alarmen en het starten van het ECMO backup systeem. Alle teamleden volgen eens in de 3 maanden deze 3 maandelijkse workshop. Deze inloop workshop wordt elke maand gegeven op de eerste dag van de maand (indien dit geen reguliere werkdag is, dan op de eerstvolgende reguliere werkdag) om 15:00 tot 16:00 op ICV1. Op deze workshop kan met de Cardiohelp, PLS en iLaActivve geoefend worden.
De organisatie en de inhoud van deze scholing valt onder de verantwoordelijkheid van de intensivistengroep met als aandachtsgebied ECMO en de ECMO verpleegkundigen.
Leerdoelen van de driemaandelijkse workshop:
Voor iLa-Activve:
1) Systeem kunnen opbouwen
2) Naar batterij kunnen swichen
3) Alarmen kunnen veranderen
4) Flow kunnen nullen bij bestaand system
5) System check

Voor Cardiohelp:
1) Alarmen kunnen veranderen
2) Handcrancking kunnen uitvoeren
3)Systeem kun check

Jaarlijkse bijeenkomst
Twee maal per jaar komt het ECMO- team bij elkaar. Ieder teamlid moet deze bijeenkomst eens in de 2 jaar volgen. Het doel is de theoretische kennis te herhalen en up-to-date te houden. Daarnaast worden een tal van scenario’s geoefend en de team-interactie tijdens de scenario (Crew Resource Management). Alle ECMO apparaten zullen bij deze training aanwezig zijn. De nadruk van deze training ligt niet op het apparaten management, maar op crisis-management.
Het einddoel van de jaarlijkse cursus is dezelfde als de basiscursus, aangevuld door uitvoerige en up-to‐date theorie en het doorlopen van een 4-tal moeilijke scenario’s, afgesloten door een toets.

Verantwoordelijkheden van zorg tijdens ECMO run

Het behandelend team bestaat uit een verpleegkundige en een intensivist, beiden geschoold voor het betreffende apparaat zoals vermeld onder “Scholing”.
Het beleid van die dag wordt uiteengezet tijdens de ochtendvisite, waarbij het behandelend team tijdens werkdagen wordt bijgestaan door intensivisten met het aandachtsgebied ECMO.
In de nachtelijke uren wordt de bedside zorg geleverd door een IC arts en een verpleegkundige, beiden ECMO geschoold voor het betreffende apparaat. De dienstdoende intensivist, geschoold voor het betreffende apparaat, blijft eindverantwoordelijk.
Voor ECMO gerelateerde vragen buiten kantooruren wordt eerst de dienstdoende intensivist geraadpleegd. Deze kan een intensivist met ECMO als aandachtsgebied raadplegen via de ECMOfoon (06-39462874).
De eindverantwoordelijkheid blijft bij het behandelend team.

Kwaliteitsborging

Alle patienten worden geregistreerd in een locale database en in de internationale ECMO database (ESLO registry).

Kwaliteitsborging gebeurt door 3 verschillende besprekingen:
a) Interne, maandelijkse bespreking van de vvECMO werkgroep
b) 2 keer per jaar ECMO bespreking met alle belanghebbenden van het Erasmus MC ECMO centrum (VV-ECMO, VA-ECMO en kinder-ECMO)
c) Jaarlijks landelijk VV-ECMO overleg

Interne VV-ECMO bespreking:
Maandelijks worden alle patienten besproken die dan zijn gedecanuleerd. Indien er in die maand geen patienten zijn gedecanuleerd, wordt de vergadering geannuleerd.
De patient wordt voorgedragen door de dienstdoende ECMO-achterwacht en ECMO verpleegkundige ten tijde van decanulatie.
De volgende items worden besproken:
a) Indicatie (ECMO achterwacht)
b) Canulatie (ECMO achterwacht)
c) Complicaties (ECMO achterwacht -en verpleegkundige)
d) Wat ging er goed (ECMO verpleegkundige)
e) Wat ging er niet goed (ECMOverpleegkundige)
f) Wat heeft de casus tot een succes laten leiden/ wat heeft de patient doen overlijden (ECMO achterwacht)
g)Conclusie (in retrospectie kijken naar indicatie)

ECMO centrum EMC:
Bij deze bespreking worden het VV-ECMO team, VA-ECMO team en het kinder- ECMO team uitgenodigd, alsmede alle betrokken specialismen (zoals longziekten, cardiologie,
thoraxchirurgie, fysiotherapie). De zaken worden besproken waarbij de samenwerking verbeterd kan worden op het gebied van onderzoek, materiaal, onderwijs en kwaliteitsverbetering.
Tijdens deze bespreking wordt in de loop van 1 jaar retrospectief de geschatte mortaliteit (APACHE IV en ECMOnet) uitgezet tegen daadwerkelijke mortaliteit van alle drie takken van het ECMO centrum EMC. Daarnaast worden vanuit alle drie takken 1 max 2 patienten besproken, bij voorkeur de patient met de laagste mortaliteitskans, die toch is overleden of met de hoogste mortaliteitskans die het toch heeft overleefd.

VV-ECMO landelijk:
Momenteel wordt er namens de NVIC een landelijke richtlijn opgesteld voor VV-ECMO. Hierin wordt ook richtlijnen voor landelijke besprekingen vastgesteld. Het ErasmusMC wacht deze richtlijn af.

Referenties:
1. Pappalardo F, Pieri M, Greco T, et al.: Predicting mortality risk in patients undergoing venovenous ECMO for
ARDS due to influenza A (H1N1) pneumonia: the ECMOnet score. Intensive Care Med 2012;
2. Reis Miranda D, van Thiel R, Gommers D: Predicting mortality while on veno-venous extracorporeal membrane
oxygenation. Intensive Care Medicine 2013; 39: 1669.
Kwaliteitsborging

© 2014 JVB