Ontwennen van de beademing met een tracheacanule

Versie 1 | Aug 2021

Auteur: Karen Bokhoven

Stroomdiagram

Tracheostoma

Na meer dan 3 mislukte Spontaneous Breathing Trials en langer dan 7 dagen beademing wordt in principe bij een patiënt een tracheostoma aangelegd en een ontwen schema gemaakt.

Voordelen

  • Minder accidentele detubaties
  • Comfortabeler voor de patiënt
  • Betere communicatie
  • Minder analgo-sedatie
  • Snellere ontwenning van de beademing
  • Orale intake is vaak mogelijk
  • Betere mondverzorging

Stap 1
Beoordeling of de patiënt klaar is voor een 1ste loslig poging en het starten met ontwennen (tabel 1)
 

Stap 2
Check de P0.1

De P0.1 is een maat voor de respiratoire drive. Een waarde tussen de 1-4 cmH2O is passend bij een normale ademdrive. Indien de P0.1 te hoog is (> 6 cmH2O), neemt het risico op Patient Self Inflicted Lung Injury (PSILI) toe. Indien een patiënt een zeer hoge P0.1 heeft, ga dan na wat de oorzaak is van deze hoge ademdrive. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van:

  • Obstructie op het niveau van de tracheacanule
  • Atelectase
  • Pneumothorax
  • Obstructie in de lagere luchtwegen (sputumpluggen, bronchoconstrictie/spasme)
  • Persisterende of progressieve consolidaties of fibrose
  • Superinfecties
  • Ontstaan of progressie van longembolieën
  • Pleuravocht
  • Acidose
  • Dissynchronie met het beademingsapparaat en/of onvoldoende support

Behandel zo mogelijk bovenstaande oorzaken. Optimaliseer de beademingsinstellingen door bijvoorbeeld meer pressure support en/of het verkorten van de Ramp. Indien dit geen effect heeft, sedeer dieper en start zo nodig opnieuw met gecontroleerde beademing.

 

Stap 3
Leg de patiënt los indien de patiënt voldoet aan de criteria voor een 1ste loslig poging

Laat de patiënt losliggen totdat tekenen van klinische verslechtering optreden of maximaal 1 uur en 15 minuten. Vermoeidheid mag optreden, echter maximaal een score van 6-7 op de Borg-schaal.

Neem een arterieel bloedgas af na 1 uur of eerder bij tekenen van klinische verslechtering.

 

Stap 4
Indeling in verschillende ontwen schema’s

Op basis van de eerste loslig poging wordt de patiënt ingedeeld in schema 1, 2 of 3. 1 sessie losliggen mag vervangen worden door spreekklep of Passy Muir Valve tijd (zie Protocol Spreken tijdens beademing met tracheostoma).

 

Ontwen schema 1:

60 minuten bij 1ste keer losliggen met een stabiel bloedgas en klinisch geen tekenen van uitputting.

Ontwen schema 2:

20-60 minuten bij 1ste keer losliggen met een stabiel bloedgas en klinisch geen tekenen van uitputting.

Ontwen schema 3:

10-20 minuten bij 1ste keer losliggen.

Betrek de IC fysiotherapeut bij het ontwennen van de beademing:

Zodra een patiënt toe is aan het starten met ontwennen, is het belangrijk om direct contact te hebben met de fysiotherapeut om ook het proces van mobiliseren en IMT (inspiratory muscle training) op gang te brengen.

Ook al gaat het erg goed bij een eerste loslig poging of in de dagen erna, laat een patiënt in principe NOOIT direct “zo lang als het lukt” losliggen. Training gaat beter door te starten met vaker korte periodes losliggen, dan een keer lang tot volledige uitputting. Volg de schema’s. Let in een later stadium tijdens het ontwen proces ook op voldoende rustmomenten gedurende de dag.

Als het niet lukt om de patiënt te ontwennen van de beademing:

Indien het losliggen niet gaat, ondanks dat de patiënt aan alle voorwaarden voldoet, probeer het een dag later nogmaals. Let hierbij op tekenen van angst. Eventueel kan gezorgd worden voor afleiding, bijvoorbeeld muziek/TV tijdens het losliggen.

Indien bij een tweede loslig poging opnieuw sprake is van falen (< 10 minuten los), verricht dan onderzoek naar potentieel reversibele oorzaken (tabel 2 t/m 5) volgens de ABCbenadering. In afwachting van verdere diagnostiek kan, indien er primair sprake lijkt te zijn van een oxygenatie probleem, overwogen worden om het ontwennen te starten met optiflow.

Indien de patiënt zijn dagelijkse ontwen doel niet haalt, staak dan het ontwennen die dag en ga de volgende dag een stap terug in het schema (of herhaal stap 1 als net gestart). Indien daarna opnieuw het doel niet behaald wordt, wissel dan (in het geval van ontwen schema 1 en 2) naar een trager schema en zet de ABC van ontwen falen in (tabel 2 t/m 5).

Bij een wissel naar een trager ontwen schema: kijk naar het totaal aantal uren en ga daar een stap onder zitten. Wissel bijvoorbeeld van stap 2 in schema 1 naar stap 4 in schema 2. Of van stap 2 in schema 2 naar stap 4 of 5 in schema 3.

Met name patiënten in ontwen schema 3 zullen vaker een stap terug moeten doen voordat zij door kunnen naar de volgende stap. Pas als twee keer achter elkaar een stap terug gezet moet worden, wordt de ABC van ontwen falen (opnieuw) doorlopen.

Evalueer meerdere keren per week met de fysiotherapeut of ook de oefentherapie en het mobiliseren naar tevredenheid verloopt. Voor patiënten in ontwen schema 3 wordt meestal een uitgebreid revalidatieschema opgesteld (zie voorbeeld hieronder). Dit schema hangt altijd op de box van de patiënt. Ook hier geldt bij onvoldoende progressie: doe een stap terug.

Diagnostiek naar potentieel reversibele oorzaken en therapeutische interventies

Bij een langdurig ontwen traject, moet in een vroeg stadium onderzoek gedaan worden naar potentieel reversibele oorzaken (tabel 2 t/m 5) volgens de ABCbenadering. Gevonden oorzaken moeten aangepakt worden. Uiteraard staat het de clinicus vrij initieel slechts een selectie van de diagnostiek te doen.

Als het echt niet lukt om de patiënt te ontwennen van de beademing

Als het echt niet lukt om de patiënt te ontwennen van de beademing ondanks uitgebreide diagnostiek naar en behandeling van potentieel reversibele oorzaken, organiseer dan een MDO. Nodig altijd de (eerst verantwoordelijke) IC verpleegkundige en de fysiotherapeut uit. Overweeg de volgende specialisten uit te nodigen:

  • De (transplantatie)-longarts
  • CTB-arts
  • De neuroloog
  • De psychiater
  • Cardioloog-intensivist
  • De revalidatie arts

 

Literatuur

  1. NVIC Herziene richtlijn ontwenning van beademing voor volwassen patiënten op een intensive care. Mei 2018
  2. Leo Heunks, Rik Endeman, Hans van der Hoeven. Beademing bij COVID-19. NVIC advies op basis van expert opinion. Versie 02-04-2020.
  3. Boles JM, Connors JBA, Herridge M et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Resp J 2007;29:1033-1056
  4. Heunks LM, Van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure – a structured approach. Critical Care 2010;14:245
  5. Fisser C, Spoletini G, Kyaw Soe A et al. European Respiratory Society International Congress 2018: highlights from Assembly 2 on respiratory intensive care. ERJ Open Res 2019;5:00198-2018
  6. https://www.draeger.com/Library/Content/didyouknow_1_NIF_en.pdf
  7. Routsi, C., Stanopoulos, I., Kokkoris, S. et al.Weaning failure of cardiovascular origin: how to suspect, detect and treat—a review of the literature.  Intensive Care 2019;9:6.
  8. Tuinman, P.R., Jonkman, A.H., Dres, M. et al.Respiratory muscle ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients—a narrative review. Intensive Care Med 2020;46:594–605.